domingo, 23 de septiembre de 2007

FARMACOLOGIA DEL MUSCULO - BNM

FARMACOLOGÍA GENERAL Y ESTOMATOLOGICA
Docente: Mg. Berthing Calderón Rondón

Tema Nº 4
Farmacología del Músculo
En anatomía humana el Sistema muscular es el conjunto de los más de 600 músculos del cuerpo, cuya función primordial es generar movimiento, ya sea voluntario o involuntario -músculos esqueléticos y viscerales, respectivamente-. Algunos de los músculos pueden enervarse de ambas formas, por lo que se los suele categorizar como mixtos.
El sistema muscular permite que el esqueleto se mueva, mantenga su estabilidad y la forma del cuerpo. En los vertebrados se controla a través del sistema nervioso, aunque algunos músculos (tales como el cardíaco) pueden funcionar en forma autónoma. Aproximadamente el 40% del cuerpo humano está formado por músculos, vale decir que por cada kilogramo de peso total, 400 gramos corresponden a tejido muscular.
Funciones del sistema muscular
El sistema muscular es responsable de:
La Locomoción: efectuar el desplazamiento del cuerpo y el movimiento de las extremidades.
La Actividad motora de los órganos internos: el sistema muscular es el encargado de hacer que todos nuestros órganos desempeñen sus funciones, ayudando a otros sistemas como por ejemplo al sistema cardiovascular.
Información del estado fisiológico: por ejemplo un cólico renal provoca contracciones fuertes del músculo liso generando un fuerte dolor, signo del propio cólico.
La Mímica: el conjunto de las acciones faciales, también conocidas como gestos, que sirven para expresar lo que sentimos y percibimos.
La Estabilidad: los músculos conjuntamente con los huesos permiten al cuerpo mantenerse estable, mientras permanece en estado de actividad.
La Postura: el control de las posiciones que realiza el cuerpo en estado de reposo.
La Producción de calor: al producir contracciones musculares se origina energía calórica.
La Forma: Los músculos y tendones dan el aspecto típico del cuerpo.
Protección: el sistema muscular sirve como una defensa para los órganos vitales.
Componentes del sistema muscular
El sistema muscular está formado por músculos y tendones.
Los Músculos
La principal función de los músculos es contraerse, para poder generar movimiento y realizar funciones vitales. Se distinguen tres grupos de músculos, según su disposición:
· El músculo esquelético
· El músculo liso
· El músculo cardíaco
Dependiendo de la forma en que sean controlados:
· Voluntarios: Controlados por el individuo
· Involuntarios: Dirigidos por el sistema nervioso central
· Autónomo: Su función es contraerse regularmente sin detenerse.
· Mixtos: músculos controlados por el individuo y por sistema nervioso, por ejemplo los parpados.
Los músculos están formados por una proteína llamada miosina, la misma se encuentra en todos los animales del reino animal e incluso en algunos vegetales que poseen la capacidad de moverse. El tejido muscular se compone de una serie de fibras agrupadas en haces o masas primarias y envueltas por la aponeurosis una especie de vaina o membrana protectora, que impide el desplazamiento del músculo. Las fibras musculares poseen abundantes filamentos intraprotoplasmáticos, llamados miofibrillas, que se ubican paralelamente a lo largo del eje mayor de la célula y ocupan casi toda la masa celular. Las miofibrillas de las fibras musculares lisas son aparentemente homogéneas, pero las del músculo estriado presentan zonas de distinta refringencia, lo que se debe a la distribución de los componentes principales de las miofibrillas, las proteínas de miosina y actina.
Funcionamiento
Aunque solemos asociar a los músculos con el movimiento, pensamos generalmente en las funciones obvias; en realidad son también los que nos permiten impulsar la comida por el sistema digestivo, respirar y hacer circular a la sangre. El funcionamiento sistema muscular se puede dividir en 3 procesos, uno voluntario a cargo de los músculos esqueléticos el otro involuntario realizado por los músculos viscerales y el ultimo proceso deber de los músculos cardíacos y de funcionamiento autónomo.
Los músculos esqueléticos nos permiten caminar, correr, saltar, en fin nos permiten desplazarnos a plena voluntad. A excepción de los reflejos que son las repuestas involuntarias generadas como resultado de un estimulo. En cuanto a los músculos de funcionamiento involuntario, se puede especificar que se desempeñan de manera independiente a nuestra voluntad pero son supervisados y controlados por el sistema nervioso, se encarga de generar presión para el traslado de fluidos y el transporte se sustancias a lo largo del organismo con ayuda de los movimientos peristálticos (como el alimento, durante el proceso de digestión y excreción). El proceso autónomo se lleva a cabo en el corazón, órgano hecho con músculos cardíacos. La función primordial de este tejido muscular es contraerse regularmente, millones de veces, debiendo soportar la fatiga y el cansancio, o sino el corazón se detendría.

Músculo esquelético
Los músculos esqueléticos son un tipo de músculos estriados unidos al esqueleto. Formados por células o fibras alargadas y multinucleadas que sitúan sus núcleos en la periferia. Obedecen a la organización de proteínas de actina y miosina y que le confieren esa estriación que se ve perfectamente al microscopio. Son usados para facilitar el movimiento y mantener la unión hueso-articulación a través de su contracción. Son, generalmente, de contracción voluntaria (a través de inervación nerviosa), aunque pueden contraerse involuntariamente.
El cuerpo humano está formado aproximadamente de un 40% de este tipo de músculo y un 10% de músculo cardíaco y visceral.
Los músculos tienen una gran capacidad de adaptación, modifica más que ningún otro órgano tanto su contenido como su forma. De una atrofia severa puede volver a reforzarse en poco tiempo, gracias al entrenamiento, al igual que con el desuso se atrofia conduciendo al músculo a una disminucióan de tamaño, fuerza, incluso reducción de la cantidad de organelas celulares. Si se inmoviliza en posición de acortamiento, al cabo de poco tiempo se adapta a su nueva longitud requiriendo entrenamiento a base de estiramientos para volver a su longitud original, incluso si se deja estirado un tiempo, puede dar inestabilidad articular por la hiperlaxitud adoptada.
El músculo debido a su alto consumo de energía, requiere una buena irrigación sanguínea que le aporte alimento y para eliminar deshechos, esto junto al pigmento de las células musculares le dan al músculo una apariencia rojiza en el ser vivo.
Mecanismo para una contracción muscular voluntaria
El movimiento muscular voluntario es controlado desde la corteza cerebral, sufriendo variaciones a lo largo del trayecto que harán dicho movimiento más preciso, adecuando la fuerza, precisión, equilibrio, coordinación y durabilidad (véase artículo motricidad). Para la activación del músculo esquelético se requiere una estimulación nerviosa, la cuál comienza en la corteza cerebral, desciende por el sistema piramidal hasta el nivel medular correspondiente al músculo que se quiere contraer, aquí se realiza la primera sinapsis entre neuronas continuando y saliendo por el asta anterior medular a través de los nervios periféricos hasta las placas motoras, llegando a inervar un solo nervio a 10 o incluso más de 100 fibras musculares.
En la placa motora (unión o sinapsis neuromuscular) se libera el neurotransmisor Acetilcolina (ACH), este neurotransmisor actúa en el sarcolema abriendo canales que permiten, indiscriminadamente, el paso de Sodio y Potasio. El gradiente electroquímico permite una mayor entrada de iones Sodio, al entrar éstos en gran cantidad, se produce un potencial de acción, ya que la membrana de la fibra celular es rica en canales de sodio dependientes de voltaje, estimulando a la fibra muscular. Al conjunto nervio cortical-nervio periférico-fibra muscular inervada se le denomina unidad motora.
El potencial de acción originado en el sarcolema, produce una despolarización de éste, llegando dicha despolarización al interior celular, concretamente al retículo sarcoplasmático, provocando la liberación de los iones calcio previamente acumulados en éste y en las cisternas terminales.
La secreción de iones calcio llega hasta el complejo actina-miosina, lo que hace que dichas proteínas se unan y roten sobre sí mismas causando un acortamiento, para posteriormente, los iones calcio puedan volver al retículo sarcoplasmático para una próxima contracción.
Causas de una contracción involuntaria Enfermedad o intoxicación
Como sucede con el tétanos, el cuál produce una toxina muy potente que afecta a los nervios que inervan a los músculos, haciendo que éstos se contraigan fuertemente y se mantengan contraídos, a esto se le llama tetanización. Esta tetanización no es exclusiva de la enfermedad, es un proceso fisiológico del músculo que se da en ciertas ocasiones (tirón muscular)
Traumatismo nervioso
Como sucede en una lesión del nervio motor generando una espasticidad (contracción mantenida de un músculo) o en la lesión de la corteza cerebral que produce parálisis flácida, que acabará convirtiéndose en espasticidad igualmente. En estas lesiones, pueden existir grupos musculares que no estén totalmente paralizados, pero que son difíciles de controlar sus contracciones por el paciente.
Agresión
Por ejemplo, alguien que inconscientemente coge un vaso de agua hirviendo y se quema, esta sensación de calor y dolor viaja por los nervios hasta la médula, y en ésta se produce la activación de la contracción para la defensa, independientemente de la contracción accionada, la información viaja hacia el cerebro para informar de que se ha quemado. Un simple golpe en un tendón, provocando una rápida elongación de éste, causa el mismo proceso descrito en el anterior párrafo, por ejemplo, el típico estudio del reflejo rotuliano. También puede ser por una estimulación eléctrica, en el caso de tratamientos con electroterapia, al músculo se le aporta una descarga no agresiva que provoca su contracción involuntaria.
Visión y macroscópica del músculo esquelético, histología
El músculo esquelético es un tejido formado por células fusiformes o fibras musculares, constituidas por los siguientes elementos..
Sarcolema
Es la membrana celular, recorre toda la fibra muscular y en su extremo se fusiona al tendón, y éste a su vez se fusiona con el hueso.
Sarcoplasma
Citoplasma de la célula muscular que contiene las organelas y demás elementos que vienen a continuación.
Núcleos de la célula que están situados en la periferia del interior, en este caso existen varios núcleos para una misma célula muscular.
Mioglobina
Actina y miosina que es un complejo entramado de polímeros proteicos de fibras cuya principal propiedad, llamada contractilidad, es la de acortar su longitud cuando son sometidas a un estímulo químico o eléctrico. En una célula muscular nos encontraremos entre 1500 filamentos de miosina y 3000 de actina. Estas proteínas tienen forma helicoidal o de hélice, y cuando son activadas se unen y rotan de forma que producen un acortamiento de la fibra. Durante un solo movimiento existen varios procesos de unión y desunión del conjunto actina-miosina. Cada fibra muscular contiene entre cientos y miles de miofibrillas.
Retículo sarcoplasmático que rodea a las fibras musculares, es el resultado de la invaginación del sarcolema, este retículo a su vez contiene un sistema de túbulos (Sistema en T muscular)y cisternas terminales que contienen grandes cantidades de Calcio, fundamental para el trabajo muscular.
Funciones del músculo Produce movimiento
Generan energía mecánica por la transformación de la energía química (biotransformadores)
Da estabilidad articular
Sirve como protección
Mantenimiento de la postura
Propiocepción, es el sentido de la postura o posición en el espacio, gracias a terminaciones nerviosas incluidas en el tejido muscular (Huso neuromuscular).
Información del estado fisiológico del cuerpo, por ejemplo un cólico renal provoca contracciones fuertes del músculo liso generando un fuerte dolor, signo del propio cólico.
Aporte de calor, por su abundante irrigación, por la fricción y por el consumo de energía.
Estimulante de los vasos linfáticos y sanguíneos, por ejemplo la contracción de los músculos de la pierna bombean ayudando a la sangre venosa y la linfa a que se dirigan en contra de la gravedad durante la marcha.

Músculo cardíaco
El músculo cardíaco (miocardio) es un tipo de músculo estriado encontrado en el corazón. Su función es bombear la sangre a través del sistema circulatorio por contracción.
El músculo cardíaco generalmente funciona involuntaria y rítmicamente, sin tener estimulación nerviosa. Es un músculo miogénico, es decir autoexcitable.
Las fibras estriadas y con ramificaciones del músculo cardíaco forman una red interconectada en la pared del corazón. El músculo cardíaco se contrae automáticamente a su propio ritmo, unas 100.000 veces al día. No se puede controlar conscientemente, sin embargo, su ritmo de contracción está regulado por el sistema nervioso autónomo dependiendo de que el cuerpo esté activo o en reposo.
Músculo estriado
El músculo estriado es un tipo de músculo que tiene como unidad fundamental el sarcómero, y que presenta, al verlo a través de un microscopio, estrías que están formadas por las bandas claras y oscuras alternadas del sarcómero. Está formado por fibras musculares en forma de huso, con extremos muy afinados, y más cortas que las del músculo esquelético.Éstas fibras poseen la propiedad de la plasticidad, es decir, cambian su longitud cuando son estiradas, y son capaces de volver a recuperar la forma original. Para mejorar la plasticidad de los músculos, sirven los estiramientos. Es el encargado del movimiento de los esqueletos axial y apendicular y del mantenimiento de la postura o posición corporal. Además, el músculo esquelético ocular ejecuta los movimientos más precisos de los ojos.
El tejido musculoesquelético está formado por haces de células muy largas (hasta 30 cm), cilíndricas y plurinucleadas,que contienen abundantes filamentos, las miofibrillas. El diámetro de las fibras musculares estriadas esqueléticas oscila entre 10 y 100 micrómetros. Estas fibras se originan en el embrión por la fusión de células alargadas denominadas mioblastos. En las fibras musculares esqueléticas, los numerosos núcleos se localizan en la periferia, cerca del sarcolema. Esta localización característica ayuda a diferenciar el músculo esquelético del músculo cardíaco debido a que ambos muestran estriaciones transversales pero en el músculo cardiaco los núcleos son centrales.

METABOLISMO DEL AGUA Y MINERALES

FARMACOLOGÍA GENERAL Y ESTOMATOLOGICA
Docente: Mg. Berthing Calderón Rondón

Tema Nº 3 Metabolismo de Sodio y Agua
La composición y el volumen de los líquidos corporales permanece constante a pesar de grandes variaciones en los ingresos diarios de agua y solutos. Además de los líquidos ingeridos por el estímulo de la sed, se deben tomar en cuenta aquellos proporcionados por los alimentos sólidos, cuyo contenido acuoso es variable, pero que en una dieta normal del adulto es de alrededor de 1,100 mL, y el agua de oxidación de los alimentos: 1 g de carbohidratos proporciona 0.55 ml de agua al metabolizarse, 1 g de proteína proporciona 0.41 mL y 1 g de grasa libera 1.07 mL. Estas cantidades tan pequeñas en condiciones normales, deben tomarse en cuenta en el balance hídrico cuando el riñón no funciona adecuadamente.
De las pérdidas de agua, la insensible es la más constante en condiciones de salud. Aumenta con la fiebre, con la temperatura ambiente y con la taquipnea, pues el aire exhalado está casi a saturación con vapor de agua. Se ha encontrado que una persona sujeta a trabajo pesado y permaneciendo en un ambiente caliente puede perder hasta 200 mL por hora por transpiración. Las pérdidas por tubo digestivo son mínimas, pues aun cuando la cantidad de líquidos que se vierten a tubo digestivo es muy grande (8,200 mL aproximadamente), la reabsorción es casi total, excepto en condiciones patológicas como la diarrea o en aquellos enfermos en los que se instala succión gástrica o intestinal.


Ordinariamente los riñones excretan más de la mitad del agua que se pierde. El volumen urinario mínimo depende de la cantidad de materiales de desecho que deben ser eliminados y de la capacidad de concentración del riñón. Alrededor del 90% de los recién nacidos sanos, orinan por lo menos una vez en las primeras 24 horas de la vida y el 99% de los niños han orinado a las 48 horas. El volumen urinario durante los primeros días de la vida en niños alimentados al pecho, aumenta rápidamente después de las 72 horas. Durante las primeras semanas de la vida, es común que el niño orine 15 a 20 veces por día, vaciando totalmente la vejiga en cada micción. Las pérdidas por orina en niños mayores, van de 200 a 800 mL por día, de acuerdo con la edad



La osmolalidad es uno de los aspectos del medio interno que se mantienen con variación mínima, entre 286 y 292 mosmol/L, gracias al control de la sed, de la hormona antidiurética (HAD) y de la función renal. La sed se regula principalmente por estímulos osmóticos y es menor en los ancianos. Aparece cuando la osmolalidad excede 290 mosmol/kg; simultáneamente se libera HAD para concentrar la orina al máximo y así conservar el balance hídrico durante la deprivación de agua.
El Na+ es el catión determinante del volumen del líquido extracelular (LEC).El "volumen circulante arterial efectivo" (VAE) se refiere a esa porción del LEC que perfunde adecuadamente los tejidos. En general, el VAE varía directamente con el volumen del LEC, ya que ambos aumentan con las cargas y disminuyen con las pérdidas de Na+. Se puede concluir que el control del balance de sodio y del VAE son funciones íntimamente relacionadas.
Ingestión y balance de sodio
El riñón es el regulador más importante del balance de Na+ y responde de modo característico a cambios en el VAE. Cuando se produce un aumento en el volumen del LEC como ocurre después de una carga de Na+, la excreción de sal aumenta en un intento de regresar el volumen a lo normal . Por el contrario, en presencia de depleción de volumen, como en la restricción de Na+, durante cirrosis hepática con ascitis, síndrome nefrótico o insuficiencia cardiaca, el riñón retiene Na+ para restablecer el volumen circulatorio efectivo. Las variaciones en la ingestión dietética de Na+ se acompañan de cambios en el volumen circulante y al mismo tiempo en la excreción de Na+. Esta excreción de sal está determinada multifactorialmente, a saber: carga filtrada de Na+, actividad mineralocorticoide y cambios en la reabsorción tubular proximal y distal (factores físicos peritubulares, factores natriuréticos hormonales, factor natriurético auricular, factor inhibidor de NaK ATPasa); además, se ha demostrado la participación del sistema nervioso simpático y factores vasodilatadores (cininas y prostaglandinas).
Regulación del volumen extracelular

La depleción del volumen intravascular o la caída del gasto cardíaco, se acompañan de descenso en el llenado vascular y por efecto de vasos comunicantes afecta el resto de los territorios del espacio extracelular, que incluye el intersticio de los órganos, fundamentalmente el riñón. La cascada de eventos que se siguen a una pérdida de volumen corporal pretende corregir en forma finalista la perfusión tisular, recuperar el equilibrio entre la distensibilidad vascular y el volumen de líquido circulante; el riñón reduce su excreción de sal y agua en un intento de reparar los líquidos perdidos.
Lo interesante es que el riñón lo que recibe es una información siempre igual: la de un volumen circulante reducido (caída del gasto cardíaco, depleción de volumen o vasodilatación). Su presión intersticial cae, baja la presión de perfusión y se estimulan sus mecanismos retenedores de sodio a lo largo del nefrón. En condiciones de expansión, de escape a aldosterona o de inmersión en agua hasta el cuello en sujetos sanos, la expansión se acompaña de aumento del gasto cardíaco y llenura del árbol circulatorio; la cascada de eventos se revierte, desciende la actividad simpática, la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la HAD y aumenta el péptido auricular natriurético. En estas condiciones el riñón acusa la existencia de llenado del árbol circulatorio, su presión intersticial y de perfusión se incrementan y los mecanismos de transporte tubular de sodio se abaten con lo que aumenta la excreción de sal y agua en un intento de corregir el exceso de volumen.

Los sujetos normales se mantienen en un equilibrio que depende de un balance entre la ingestión y la excreción de sodio. En ambas situaciones, son los mecanismos intrarrenales los encargados de corregir el déficit o el exceso de volumen a pesar de que el cuerpo redistribuye los líquidos hacia los espacios más necesitados en un afán de evitar la hipotensión y el choque en situaciones de depleción, y de eliminar el exceso en condiciones de expansión.


Regulación de la osmolaridad plasmáticaLa Posm se mantiene constante gracias a la ingestión y excreción de agua. El balance de agua se mantiene en equilibrio gracias a dos mecanismos fundamentales de regulación cerebral que se integran en el hipotálamo anterior: la sed y la liberación de HAD o vasopresina. Estos dos mecanismos, al mantener el contenido de agua corporal dentro de límites estrechos, regulan la relación entre solutos y agua, o sea la osmolaridad de los líquidos corporales (Fig. 6).
Figura 6. Regulación de la osmolaridad plasmática
En este esquema se ejemplifica la respuesta a la hiper y a la hipotonicidad de los líquidos corporales con inhibición y estimulación de los osmorreceptores que reducen o incrementan la sed y la liberación de hormona antidiurética (HAD).
La ingestión de agua está mediada por ajustes en el mecanismo de la sed y la excreción, por una respuesta normal del sistema hipotálamohipofisiario que libera HAD y regula la respuesta renal a esta hormona a través de mecanismos de concentración y dilución de la orina. Sin embargo, en casos de deshidratación, es el agua bebida la que evita la hiperosmolaridad plasmática. Por ejemplo, en los pacientes con diabetes insípida que cursan con ausencia de HAD pero un mecanismo de la sed intacto, mantienen la osmolaridad y la concentración de Na+ sérico dentro de límites normales a pesar de diuresis de 10 o más litros por día. Es por esto que pacientes con un mecanismo de la sed intacto y acceso al agua, difícilmente presentarán hipernatremia o hiperosmolaridad sintomática. Por el contrario, una carga aguda de agua reduce la osmolaridad plasmática, suprime la secreción de HAD endógena y la sed; favorece la formación de orina diluída y la excreción de agua libre (acuaresis). El riñón es capaz de excretar de 15 a 20 litros de orina en 24 horas. La reducción en la capacidad renal de excretar orina después de una gran ingestión de agua, sólo ocurre en situaciones muy particulares, como los padecimientos que cursan con edema, en la insuficiencia renal avanzada o en el síndrome de secreción inadecuada de HAD.

Hormona antidiurética (HAD)Es un nonapéptido sintetizado como pro-hormona en las neuronas del hipotálamo; a través de los axones neuronales llega a la hipófisis posterior donde se almacena para ser liberada con algún estímulo. Constituye una de las principales líneas de defensa que tiene el organismo para ahorrar agua en los momentos de necesidad o para deshacerse de ella cuando existe un exceso. Esto lo hace a través de permitir o no que la orina que alcanza la porción terminal del nefrón (túbulo distal y túbulo colector) sufra una reabsorción final de agua si hay HAD, o que se elimine dicha orina en forma hipotónica si la hormona no ha sido liberada o no actúa en los receptores tubulares renales. El funcionamiento renal permite su conversión, en unos cuantos minutos, de un órgano retenedor a un órgano excretor de agua.
Al igual que la sed, su respuesta es más sensible a estímulos osmóticos. La HAD se deja de liberar cuando la osmolalidad del plasma se encuentra por debajo de 280 mosmol/L. Por cada 1% de aumento de osmolalidad sérica, se produce un aumento aproximado de 1 pg/mL de HAD en plasma, lo que aumenta la osmolalidad urinaria 250 mosmol/kg. Otros estímulos como la hipovolemia, pueden producir liberación de HAD en presencia de hipotonicidad, aunque se requiere la disminución del 7% del volumen plasmático. De los dos mecanismos principales de regulación, el relacionado a osmolaridad y el determinado por cambios de volumen, aun cuando actúan simultáneamente, parece haber predominio del primero en condiciones de salud y del segundo en condiciones patológicas.
SedLas fuerzas que estimulan y suprimen la sed son asombrosamente idénticas a las que determinan la liberación de HAD. Así, tanto la hipertonicidad como la hipovolemia favorecen su aparición. El efecto benéfico de la ingestión y retención de agua es obvio ya que reestablece la osmolaridad y la volemia. Los osmorreceptores encargados de responder a la sed están localizados en la parte anterior del hipotálamo, sobrepuestos pero al mismo tiempo separados de los que median la liberación de HAD. Responden a cambios reales en la tonicidad como los inducidos por Na+ o manitol, pero no por urea que es un osmol no efectivo. El umbral de respuesta para la sed y la vasopresina es sensiblemente igual. La sed se despierta con cambios osmolares plasmáticos dentro de los límites normales. La hiperdipsia secundaria a hipovolemia está mediada por el sistema renina angiotensina y particularmente por la angiotensina II que es un agente dipsógeno muy potente que activa los receptores localizados abajo del fórnix.
Regulación renalEl primer paso en la formación de la orina es la filtración glomerular. Esta se realiza merced a la presión hidrostática en los capilares glomerulares, la cual debe vencer la presión oncótica de las proteínas plasmáticas, la presión de la cápsula de Bowman y la presión intratubular.


En condiciones de salud se filtran por los glomérulos, alrededor de 100 litros por metro cuadrado en un día, reabsorbiéndose en los túbulos el 99% de este volumen. Durante el paso del líquido filtrado por los túbulos proximales, se realiza la reabsorción de agua llamada obligatoria ya que se lleva a

cabo independientemente del estado de hidratación del sujeto, siendo el 66% del total filtrado. Esta primera reabsorción se hace en forma isosmótica con el plasma, es decir, se reabsorben en proporciones iguales agua y sodio, además de bicarbonato y cloro. Al final de la porción gruesa de la rama descendente del asa de Henle, se ha reabsorbido 80% del líquido filtrado que junto con los iones son extraídos del intersticio por la sangre que perfunde los capilares corticales. En la porción descendente delgada del asa de Henle continúa reabsorbiéndose agua, pero aquí hay entrada de sodio del espacio intersticial hacia el líquido tubular, lo cual hace que el líquido intratubular aumente progresivamente su concentración de solutos hasta alcanzar un máximo de 1200 mOsm/L al llegar a la papila renal. En este punto, el asa de Henle inicia su porción ascendente, la cual tiene la particularidad de ser impermeable al agua; en forma activa, es extraído sodio del líquido tubular con lo cual la concentración de solutos diminuye nuevamente hasta llegar a ser hipo-osmótico al inicio del tubo contorneado distal. A este proceso se le llama mecanismo de multiplicación de contracorriente. La acción de este mecanismo depende de que haya una hipertonicidad adecuada en la médula renal que está dada por la concentración de sodio y urea. El mecanismo multiplicador de contracorriente tiene su substratum anatómico en la configuración en horquilla de la rama ascendente y descendente del asa medular, la cual es capaz por sí sola de lograr cambios en la osmolaridad que van de 300 a 1,200 mOsm/L. El otro proceso que complementa el sistema es el mecanismo intercambiador de contracorriente, el cual tiene su substratum anatómico en las vasa recta que acompañan a las asas de Henle. Es un mecanismo pasivo, que depende de la difusión de agua y sodio en ambas direcciones a través de las paredes de dichos capilares. Permite el mantenimiento del gradiente de concentración creado por el mecanismo multiplicador de contracorriente. Estos dos mecanismos hacen que el líquido que alcanza los túbulos distales sea hipotónico. A este nivel se realiza nuevamente reabsorción de agua y sodio. Del 15% de la carga filtrada que llega al túbulo distal, se reduce a 5%.
DESHIDRATACIÓNEl término deshidratación se emplea para designar el estado clínico consecutivo a la pérdida de agua y solutos. Podría hacerse la distinción entre depleción de agua (pérdidas predominantes de agua) y deshidratación cuando las pérdidas son tanto de agua como de solutos. Esto tiene un interés mayor que el puramente semántico, pues la patogenia para una y otra es distinta. En tanto que la depleción de agua se observa en casos de diabetes insípida o en enfermos comatosos que no pueden ingerir agua por sí mismos, la deshidratación se observa en casos de diarrea grave y en aquellos con vómitos persistentes. Por la elevada incidencia de las diarreas en niños en nuestro medio, la deshidratación por diarrea es la alteración hidroelectrolítica observada con mayor frecuencia. La prevención y el tratamiento de la mayoría de los casos de deshidratación se hace por medio de la terapia de hidratación oral.
Bases científicas de la terapia de hidratación oralEn la década de los 60's, se efectuaron varios estudios que llevaron al descubrimiento del transporte ligado de glucosa y sodio en el intestino delgado, que persistía en casos de diarrea y se consideró como el descubrimiento médico más importante del siglo. Estos conocimientos le dieron el respaldo científico a la terapia de hidratación oral, la cual ha contribuído en México a disminuir 75% las muertes por diarrea en niños (de 26,606 en 1983 a 6,748 en 1993).
Fórmula de la solución para hidratación oralLa Organización Mundial de la Salud y el UNICEF recomiendan una fórmula única para hidratación oral a base de agua, electrolitos y glucosa (como transportador), para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de cualquier etiología y a cualquier edad. Contiene, en g/L: cloruro de sodio 3.5, citrato trisódico dihidratado 2.9, cloruro de potasio 1.5 y glucosa 20.0. Al ser disuelta en un litro de agua proporciona, en mmol/L: sodio 90, cloro 80, potasio 20, citrato 10 y glucosa 111, con pH entre 7 y 8. La osmolalidad total de la solución es de 311 mmol/L, semejante a la del plasma. La fórmula se presenta concentrada en polvo y envasada en sobres para disolver en un litro de agua, con el nombre oficial en México de "Vida Suero Oral". Está también disponible con diversos sabores que no modifican la composición ni la osmolaridad de la fórmula.
Evaluación del estado de hidrataciónCon los procedimientos terapéuticos actuales ya no se hace necesaria la clasificación del grado o del tipo de deshidratación. Esta era importante cuando la reposición de las pérdidas se hacía directamente por vía intravenosa. De acuerdo a los signos y síntomas presentes, se clasificará al niño como hidratado, deshidratado o con choque hipovolémico, con la presencia de dos o más signos característicos de cada situación (Cuadro 3). El resultado de la evaluación decidirá el plan de tratamiento a seguir.
Cuadro 3. Evaluación del estado de hidratación del niño con diarrea
Signos
Bienhidratado
Deshidratado(2 o más signos)
Choquehipovolémico(2 o más signos)
Observe:




Sed
Normal
Aumentada, bebe con avidez.
No puede beber

Estado general
Alerta
Inquieto o irritable
Inconscientehipotónico

Ojos
Normales; llora con lágrimas.
Hundidos; llora sin lágrimas


Boca y lengua
Húmeda
Secas, salivaespesa


Respiración
Normal
Rápida, profunda

Explore:

Elasticidad de la piel
Normal
El pliegue se deshace con lentitud (2>=seg)


Pulso
Normal
Rápido
Débil o ausente

Llenado capilar
<=2 seg.
3 a 5 segundos
> 5 segundos

Fontanela(lactantes)
Normal
Hundida

Decida:

Plan de tratamiento.
A
B
C


PLAN A DE TRATAMIENTO: PARA TRATAR LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL HOGAR(EL ABC DE LAS DIARREAS):
Dar suficientes Alimentos para prevenir desnutrición
Dar más Bebidas de lo usual para prevenir deshidratación
Llevar al paciente a Consulta con el trabajador de salud, si no parece mejoraren 2-3 días o si antes presenta algún signo de alarma.
PLAN B DE TRATAMIENTO: PARA TRATAR LA DESHIDRATACIÓN POR VÍA ORAL:
Vida Suero Oral
100 ml/kg de peso en 4 horas (25 ml/kg/hora) o ad libitum
Lentamente, con taza y cucharita
Después de 4 horas, evaluar al paciente
= Si no hay signos de deshidratación, use Plan A
= Si continúa con deshidratación, repita Plan B por 2-4 horas y reevalúe
= Si empeoró la deshidratación, cambie a Plan C.
PLAN C DE TRATAMIENTO: PARA EL TRATAMIENTO RÁPIDO DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO:
Solución de Hartmann intravenosa
50 ml/kg en una hora
25 ml/kg/hora por 2 horas más
Al poder beber: Vida Suero Oral 25 ml/kg/hora
Retirar venoclisis y terminar de hidratar por vía oral.
HIPERNATREMIA
El sodio y su anión acompañante, el cloro, son los determinantes más importantes de la osmolaridad del líquido extracelular. Un aumento en la concentración del sodio extracelular produce deshidratación celular; esta hipernatremia es el resultado de pérdida de líquido hipotónico por vía renal o extrarrenal. Sin embargo, el mecanismo de la sed es tan sensible a incrementos mínimos en la osmolaridad plasmática que casi nunca se observan hipernatremias graves, a no ser que el paciente tenga una enfermedad neurológica asociada a hipodipsia o que no tenga acceso al agua. Por lo tanto, la hipernatremia afecta más comúnmente a pacientes comatosos, con trastornos primarios de la sed o a niños.
HIPONATREMIA
La concentración sérica de sodio menor de 130 mmol/L, es el desequilibrio electrolítico más frecuentemente observado en pacientes hospitalizados.
Hiponatremia ficticia o pseudohiponatremia
Se considera pseudohiponatremia cuando la osmolaridad del plasma es normal o elevada . Estos casos se deben a la presencia de otras substancias osmóticamente activas por lo que la medición del sodio no refleja la osmolalidad del plasma. Tal es el caso de las paraproteinemias (mieloma múltiple), hiperlipidemias, hiperglucemia o administración de manitol o glicina.
En sujetos normales, un litro de suero contiene entre 92 y 94% de agua; el 6 a 8% restante está ocupado por lípidos y proteinas. Debido a que el sodio se encuentra diluido sólo en la fase acuosa, el contenido de sodio en un litro de suero se puede definir como el producto resultante de la concentración de sodio en el agua por el porciento de agua en cada litro de suero. Si la concentración de Na+ es de 152 mEq en 1 L de suero, la concentración de sodio será igual a 152 x 0.94 = 143 mEq/L.
Hiponatremia verdadera
Hay que hacer notar que para que se desencadene hiponatremia deben coexistir dos condiciones: incapacidad del riñón para excretar una carga de agua libre e ingestión acuosa elevada. En la mayoría de los pacientes hiponatrémicos, este trastorno es inducido iatrogénicamente por ingestión exagerada de agua en presencia de un defecto para excretar agua libre.
Cuando el individuo no está en condiciones de limitar la cantidad de agua que ingiere (estados comatosos), como en casos de alimentación por gastroclisis con soluciones hipotónicas o con agua pura, o bien en el tratamiento demasiado entusiasta de la deshidratación común con soluciones desprovistas de electrolitos o muy hipotónicas, puede sobrepasarse la capacidad de dilución renal y se desarrolla hiponatremia. La otra circunstancia a considerar es la incapacidad relativa o real del riñón para diluir y liberarse de una carga acuosa como sería el caso del recién nacido y del desnutrido grave. Otras condiciones que cursan con hiponatremia están resumidas en la figura 10.
Insuficiencia Renal. Otro grupo de pacientes que presentan exceso de sodio total e hiponatremia son aquellos que cursan con insuficiencia renal crónica terminal o en la fase oligúrica de la insuficiencia renal aguda. Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen capacidad normal para diluir la orina; su limitación es debida al descenso tan importante en la filtración glomerular. En un enfermo con una filtración glomerular de 5 ml/min (7 L/día), se estima que sólo 20% del filtrado glomerular alcanza las porciones distales del nefrón y, por lo tanto, la cantidad máxima de agua libre que puede excretar es 1.4 L/día; cualquier líquido ingerido en exceso de esta cifra dará lugar a expansión y dilución del espacio extracelular.

El 50% de los pacientes con insuficiencia renal aguda oligúrica cursan con hiponatremia en el curso de la fase oligúrica.
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SSIHAD)
La secreción de HAD se considera inadecuada cuando persiste en ausencia de estímulos osmóticos y hemodinámicos para su liberación. La secreción inadecuada de HAD impide la diuresis acuosa normal, pero el control del balance de sodio no se altera. De hecho, cuando la hiponatremia se presenta como resultado de la retención excesiva de agua ingerida o infundida, la expansión del volumen extracelular dispara la natriuresis. En estas condiciones particulares la excreción de sodio puede exceder la ingestión, lo que da la falsa impresión de tratarse de una pérdida de sal. Este balance negativo de sodio puede exacerbar la hiponatremia. Los pacientes con SSIHAD tienen orina concentrada (hipertónica) en presencia de hiponatremia, la concentración de sodio en orina está por encima de 20 mEq/L y en general, la excreción de sodio es igual a la ingestión. Sin embargo, en presencia de hipovolemia o restricción de sodio, estos pacientes pueden conservar sodio normalmente.
Existen varias causas que pueden producir aumento de secreción de HAD, sin alteraciones osmóticas o hemodinámicas. La nicotina es un estimulante hipotalámico de la secreción de HAD. La administración aguda de narcóticos, también puede producir antidiuresis; la morfina, por ejemplo, libera HAD de la neurohipófisis. Los pacientes tratados con cloropropamida, carbamazepina o biguanidas desarrollan hiponatremia por efecto antidiurético. El clofibrato desencadena antidiuresis en pacientes con diabetes insípida parcial; el efecto antidiurético de esta droga, como la de la cloropropamida, es más notable en pacientes con diabetes insípida que en sujetos normales. La vincristina y la ciclofosfamida provocan un síndrome que recuerda el SSIHAD, con hiponatremia.
Ciertos analgésicos como el acetaminofén y la dipirona, que disminuyen la filtración glomerular, se han empleado en el manejo de la diabetes insípida. Drogas como la indometacina y el ibuprofeno, producen también antidiuresis. Estas observaciones sugieren la posibilidad de que la inhibición de la síntesis de prostaglandinas por estas drogas sea capaz de favorecer antidiuresis.
Todos los fármacos diuréticos, a través de inducir depleción de volumen y reabsorción tubular proximal excesiva con limitación en la excreción de una carga de agua, producen antidiuresis y en algunos casos hiponatremia. Los pacientes, habitualmente ancianos, hipertensos o con insuficiencia cardíaca, que reciben diuréticos derivados de tiazidas, desarrollan hiponatremia. El diagnóstico se establece porque al suspender la tiazida desaparece la hiponatremia. La existencia de un SSIHAD debe sospecharse si después de dos o tres semanas persiste cierto grado de hiponatremia, ya que las tiazidas exacerban la hiponatremia en este síndrome.
La combinación de diuréticos y clorpropamida favorece mayor retención de agua, lo que sugiere un efecto sinérgico de ambas drogas. La asociación de un diurético tiazídico con un analgésico, como la dipirona, ha sido utilizada para el manejo de la diabetes insípida. La dipirona reduce la filtración glomerular y al sumarse con el efecto de depleción del diurético favorece antidiuresis e hiponatremia.
Las drogas psicotrópicas también se han implicado. La relación causa-efecto demostrada más claramente, ha sido con los derivados tricíclicos. Sin embargo, debe enfatizarse que en pacientes psicóticos con graves trastornos emocionales e hiponatremia, esta última puede resultar por otra causa (polidispia psicogénica, por ejemplo).
El nivel de HAD invariablemente se incrementa en respuesta a la anestesia y a la cirugía (respuesta normal al acto quirúrgico) y puede permanecer elevado hasta por cinco días. Estos pacientes se someten a todo un espectro de estímulos no osmóticos sobre la secreción de HAD: hipoxia, dolor, náusea, hipotensión, narcóticos e hipoglucemia y debe alertar contra el uso indiscriminado de soluciones libres de electrolitos después de cirugía. Los alcohólicos en supresión, son incapaces de eliminar una carga aguda de agua, ya que cursan con niveles más altos de HAD que la población normal a pesar de concentraciones de sodio sérico bajas; esta situación ocurre en ausencia de hipovolemia.
METABOLSIMO DEL CALCIO, FOSFORO Y MAGNESIO


El calcio, el fósforo y el magnesio participan en numerosos procesos biológicos de tal importancia que se ha desarrollado un complejo sistema de regulación homeostática para mantener sus concentraciones séricas en unos límites muy estrechos.
El calcio interviene en la conducción nerviosa, la contractilidad muscular, el mecanismo de secreción y acción de diversas hormonas y enzimas citosólicas, la permeabilidad de membranas, el proceso de coagulación de la sangre y la mine-
ralización del hueso.
El fósforo forma parte de los fosfolípidos de membrana, de los nucleótidos que conforman el ARN y el ADN, y también de los enlaces de alta energía de moléculas como ATP y GTP y segundos mensajeros (AMPc, GMPc); además, puede
actuar como regulador de diversas enzimas. Su mayor depósito es el esqueleto, donde junto al calcio es el mineral más abundante.
El magnesio participa como cofactor en numerosas reacciones enzimáticas, entre ellas aquellas en que participa el ATP y en los procesos de replicación, transcripción y traducción de la información genética. Aunque en la regulación de la homeostasis mineral intervienen numerosos órganos y hormonas, los principales efectores son el intestino, el riñón y el hueso,sobre los que actúan las hormonas calciotropas, PTH, vitamina D y calcitonina,modulando la absorción, eliminación y depósito de manera que se mantengan unos niveles séricos constantes. La interrelación entre el sistema hormonal y los niveles séricos de calcio, fósforo y magnesio son tan estrechas que, con frecuencia, la interpretación de los cambios debe ser realizada en conjunto para que tenga sentido fisiopatológico.

METABOLISMO DEL CALCIO
El calcio es el catión más abundante del organismo. El 99% del calcio corporal total, unos 1.000 g en un adulto, se encuentra en la fase mineral del hueso en forma de cristales de hidroxiapatita. En el plasma se encuentra en un 50% como calcio iónico libre, en un 10% ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y en un 40% ligado a proteínas (fundamentalmente albúmina). El calcio iónico es la fracción biológicamente activa y puede sufrir variaciones importantes con cambios en el pH: en situaciones de acidosis diminuye su unión a proteínas y en alcalosis aumenta. Los cambios en la concentración de proteínas pueden inducir a errores en la valoración del calcio plasmático, siendo necesario corregir su concentración en función de los valores de proteínas o albúmina (restar 0,8 mg/dl por cada gramo de albúmina que exceda de 4 g/dl y sumar la misma cantidad por cada gramo de albúmina por debajo de dicho nivel). La concentración de calcio citosólico es del orden de 10-6M, frente a 10-3M en el líquido extracelular.

Absorción intestinal del calcio
El calcio se absorbe fundamentalmente en el duodeno y el yeyuno. La capacidad de absorción viene condicionada por la biodisponibilidad del calcio dietético (reducida en presencia de fitatos y oxalatos) y por la propia cantidad de calcio ingerido.
Un escaso porcentaje se absorbe por difusión simple, paracelular y no saturable, y la mayor parte mediante un proceso de absorción transcelular fisiológicamente regulado por la vitamina D, que estimula su paso tanto mediante acciones genó-
micas (síntesis de proteínas transportadoras) como no genómicas. En circunstancias normales se absorbe aproximadamente un 30% del calcio dietético. Las dietas pobres en calcio, el déficit de vitamina D y la falta de respuesta intestinal a la
misma (exceso de glucocorticoides o de hormona tiroidea, síndromes de malabsorción…) son las causas más frecuentes del déficit de absorción del calcio.


Calcio óseo
El calcio, junto con el fósforo, son constituyentes de la fase mineral del hueso que, depositados sobre las proteínas de la matriz ósea, dan rigidez al tejido y le confieren sus propiedades mecánicas de protección y sostén. Desde el período fetal se produce la formación y mineralización del tejido óseo, precisando del concurso de los osteoblastos tanto para la síntesis de la matriz proteica como para su posterior mineralización. Además, el hueso precisa ser renovado a lo largo de toda la vida para mantener sus propiedades biomecánicas. En este proceso de renovación, los osteoclastos digieren el tejido óseo, produciéndose una salida de la fase mineral al torrente circulatorio. Posteriormente y merced a los osteoblastos, se forma el nuevo tejido, que requiere la entrada de calcio y fósforo para su mineralización.

Balance general del calcio
Normalmente existe un equilibrio entre la absorción intestinal neta y las perdídas urinarias de calcio, permaneciendo constante el calcio extracelular e intercambiándose, con balance cero, calcio extracelular y calcio óseo. Así, con una dieta de unos 1.000 mg de calcio, se absorberían unos 300 mg, se segregarían con jugos intestinales unos 125 mg, se eliminarían por heces unos 825 mg, resultando una absorción neta de 175 mg. El hueso, en su proceso de remodelación constante, vierte al torrente circulatorio unos 500 mg pero requiere del mismo otros 500 mg. El riñón filtraría unos 10.000 mg, reabsorbería 9.825 mg y eliminaría 175 mg.
En el caso de que disminuya el calcio ingerido con la dieta, descendería la absorción de calcio y bajaría la concentración de calcio sérico. Ello estimularía la secreción de PTH, que aumentaría la resorción ósea, la reabsorción renal de calcio y la producción renal de calcitriol. Éste aumentaría la absorción intestinal y reabsorción renal de calcio y, en el hueso, favorecería la acción resortiva de la PTH. El balance entre entradas y salidas del organismo tendería a ser neutro, con estabilidad en los valores plasmáticos, pero a expensas de un balance negativo del hueso. Fisiológicamente, hay circunstancias que tienden a un balance general positivo, como ocurre con la formación de tejido óseo, de ahí la necesidad de un incremento en el aporte dietético del calcio. En otras circunstancias hay tendencia a un balance negativo como en el embarazo (por los requerimientos fetales) o en la senectud, en que disminuye la capacidad absortiva intestinal, disminuye la capacidad de formar vitamina D, etc, y se mantiene la estabilidad a expensas de perder masa ósea.

METABOLISMO DEL FÓSFORO

La mayor parte del fósforo del organismo (unos 600 g) se encuentra como fosfato inorgánico. El 70% del fosfato en plasma y la mayoría del celular se encuentra como fosfato orgánico. Constituye, junto con el calcio, la fase mineral del hueso, representando éste el 85% del total del fósforo del organismo. Un 10% del fosfato en plasma circula unido a proteínas, siendo por tanto la mayoría ultrafiltrable. La diferencia de concentración entre el fosfato intracelular y extracelular es de unas dos veces, por ello no es necesario un mecanismo de regulación tan fino como en el caso del calcio.

Absorción intestinal del fosfato
Es similar a la reseñada para el calcio, siendo estimulada por la vitamina D, si bien en condiciones fisiológicas la absorción neta de fosfato es más lineal con el contenido dietético de fósforo. Su absorción se ve dificultada cuando se forman quelatos con cationes, como el calcio o el aluminio.

Fosfato óseo
El hueso es el principal depósito de fosfato del organismo aunque, por la gran biodisponibilidad del fósforo dietético, no juega el papel de reserva biológicamente indispensable que tiene en el caso del calcio. Las entradas y salidas del fosfato en
el tejido óseo van en paralelo con las comentadas para el calcio, siendo necesaria una adecuada concentración de fosfato sérico para que se produzca una acertada mineralización. Cuando los niveles de fosfato descienden por debajo de 1,5-2
mg/dl se producen trastornos de mineralización (raquitismos hipofosfatémicos).

Balance general de fosfatos
Si bien el esquema general es similar al referido para el calcio, con el fosfato la principal regulación se establece entre la ingesta y las pérdidas renales.Niveles elevados de fosfato en sangre estimulan la secreción de PTH (promovería su eliminación renal) e inhiben la 1-alfa-hidroxilasa renal (disminuirían la síntesis de calcitriol y, por tanto, su absorción intestinal y su reabsorción renal). Por sus mecanismos hormonales de regulación, la calcemia y la fosfatemia tienden a moverse en sentido opuesto, manteniendo un producto constante, excepto cuando existe un déficit en el sistema de la vitamina D o destrucción ósea masiva, en los cuales pueden observarse hipocalcemia con hipofosforemia e hipercalcemia con hiperfosforemia, respectivamente.

METABOLISMO DEL MAGNESIO

El magnesio es un ion fundamentalmente intracelular. En el plasma circula el 1% del magnesio corporal total (55% en forma iónica, 20% unido a proteínas y el resto formando complejos con aniones). En el tejido óseo mineralizado se encuentra un 70%.

Absorción intestinal del magnesio
Al ser un componente celular, la ingesta de magnesio es proporcional al contenido calórico de la dieta. Se absorbe en proporción variable, por poder formar quelatos con aniones de la dieta (fosfatos). Su absorción no está regulada por la vitamina D.

Magnesio óseo
El hueso es el principal depósito de magnesio, aunque su contenido total, unos 18 g, esté muy alejado del contenido en calcio y fósforo. Sin embargo, el líquido intersticial del tejido óseo, muy rico en minerales, puede tener un papel en la reposición del magnesio, como en la respuesta rápida frente a la acidosis, sin precisar mediación celular.



EDEMA: Acumulación anormalmente grande de agua y electrólitos en el espacio extracelular. Para que el edema sea clínicamente ostensible es necesario que la retención líquida alcance aproximadamente al 10% del peso corporal. La composición química del líquido del edema es similar a la del plasma en lo referente a electrólitos y cristaloides no electrólitos. En cambio el contenido en proteínas es variable según la etiología y mecanismos del edema.

DIURÉTICOS: son drogas con capacidad de incrementar el volumen de orina o la diuresis y disminuir el líquido excesivo del espacio extracelular. Los diuréticos tiazídicos que son los mas utilizados clínicamente, aumentan también la excreción urinaria de sal, por lo que se los llama saluréticos o natriuréticos. Algunos diuréticos tienen además usos terapéuticos adicionales: en la hipertensión arterial, en el glaucoma y paradójicamente algunos son capaces de disminuir la diuresis o el volumen de orina en la diabetes insípida.

FISIOPATOLOGÍA DE LOS EDEMAS: Depende de la etiología de la patología que causa el edema. A su vez la elección del diurético depende parcialmente al menos, de la etiología del edema. La formación de edema ocurre principalmente por las siguientes causas: a: Aumento de la presión hidrostática en el capilar. b: Disminución de la presión coloidosmótica u oncótica del plasma (hipoproteinemia). c: Aumento del contenido proteico en el fluido intersticial (en procesos inflamatorios por ej.) d: Aumento de la secreción de la aldosterona (aldosteronismo secundario por ej.) que ocasiona una absorción aumentada de sodio en el túbulo distal y colector de los riñones. Lo mismo ocurre con los efectos mineralocorticoides de los glucocorticoides y hormonas sexuales. El edema generalmente constituye un signo o un síntoma de una enfermedad subyacente y no una patología específica intrínseca en sí misma. Por ello el tratamiento de las enfermedades que producen los edemas deben estar orientados a: a) Terapéutica específica de la enfermedad primaria (objetivo principal). b) Incremento de la diuresis, por el uso de diuréticos. c) Reducción de la cantidad de sodio de la dieta (dieta hiposódica).





















CUESTIONARIO (Metabolismo del agua y minerales)

1. ¿Cómo se produce la regulación de fluidos en espacio extracelular?
2. ¿Qué es balance hídrico?
3. ¿Cómo se realiza el balance hídrico en el organismo?
4. ¿Cómo se regula y elimina el agua en el organismo?
5. ¿Cómo se regula la sed?
6. ¿Cómo es el balance de sodio?
7. ¿Cómo se estimula la liberación de hormona antidiurética?
8. ¿ Qué es la Deshidratación y la depleción?
9. ¿Qué promueve la OMS en relación a Terapia de hidratación?
10. ¿Cuáles son los signos de deshidratación?
11. ¿ Qué drogas alteran la liberación de hormona antidiurética?
12. ¿Cuál es la importancia del calcio, fósforo y magnesio en el organismo?
13. ¿Cómo se da el balance del calcio en el organismo?
14. ¿Cómo se da el balance del fósforo en el organismo?
15. ¿Qué son los edemas y por que ocurren?

TOXICOLOGIA

FARMACOLOGÍA GENERAL Y ESTOMATOLOGICA
Docente: Mg. Berthing Calderón Rondón

Tema Nº 2 INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LA TOXICOLOGÍA
1. CONCEPTOS Y DEFINICIONES GENERALES.

.Toxicología
•La ciencia que estudia los efectos nocivos producidos por las sustancias químicas (tóxicos) sobre los organismos vivos..



Sustancias Químicas. Panorama General
•Para la mayoría de ellas se desconocen sus efectos sobre la salud.
•Se acepta que, en las concentraciones de exposición existentes, pocas representan un riesgo significativo para la salud humana.

Tóxico
•Cualquier agente químico o físico capaz de producir un efecto adverso para la salud.
•Todos los agentes físicos y químicos son tóxicos potenciales…




Toxicidad
•Capacidad de una sustancia para producir daño a un organismo vivo, en relación…
–dosis
–vía de administración/exposición
–tiempo de exposición (dosis única o repetidas)
–naturaleza del organismo afectado
–ambientales
Veneno
•Tóxico usado intencionadamente.
•Tóxico que produce la muerte o lesiones graves a dosis muy pequeñas.

Toxina
•Sustancia tóxica producida por un organismo
–microbio
–animal (veneno)
–planta

Xenobiótico
•Cualquier sustancia que interactúa con un organismo y que no es uno de sus componentes naturales.

Intoxicación
Proceso patológico, con signos y síntomas clínicos, causado por una sustancia de origen exógeno o endógeno.
Es la manifestación clínica del efecto nocivo resultante de la interacción de una sustancia química con un organismo vivo.

•Según su curso...

–Intoxicación aguda (o toxicidad aguda).
–Intoxicación crónica (o toxicidad crónica).







Toxicología Clínica
•Se ocupa de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las intoxicaciones en el hombre y los animales.


TOXICODINAMIA

•Toxicodinamia:
–La interacción del tóxico con la diana
•→ lesiones moleculares
•→ lesiones celulares

TOXICOCINÉTICA Toxicocinética:
–dosis → absorción → efecto de primer paso → transporte plasmático → aporte tisular → eliminación → concentración efectiva que alcanzará en las estructuras diana de la toxicidad.




ANTIDOTOS

•Sustancias que antagonizan o neutralizan específicamente, por distintos mecanismos, los efectos de un tóxico.
•El número de tóxicos para los que se conoce un antídoto es bastante limitado

Aumentar la eliminación del tóxico
•Sólo en un reducido número de pacientes
–Enfermos gravemente intoxicados y/o cuando no existan antídotos específicos.
•Realizada por especialistas (nefrólogos o intensivistas)
–No están exentas de complicaciones y requieren una cuidadosa monitorización.








TOXICOLOGÍA DE MEDICAMENTOS
FARMACOVIGILANCIA
Los medicamentos son sustancias con actividad biológica y ninguno de ellos es totalmente inocuo. Su utilización racional implica definir situaciones clínicas en las cuales la relación riesgo/beneficio lleve a un resultado favorable. Por eso son exigidas numerosas pruebas en animales de experimentación y en el hombre.
Tales pruebas consumen varios años e incluyen millares de pacientes. El resultado favorable de esos experimentos permite la aprobación de los medicamentos por las autoridades sanitarias y la liberación para su comercialización. El amplio uso de los medicamentos es el que establecerá el definitivo alcance de los riesgos (efectos adversos) y la eficacia terapéutica (beneficios) de cada indicación posible. Tales aspectos evidencian la importancia de vigilar el comportamiento del medicamento mismo después de la aprobación de su uso por la autoridad sanitaria.
Estudios epidemiológicos de reacciones adversas a fármacos ayudan en la evaluación de la magnitud del problema de manera general, tanto en el calculo de las tasas de reacciones de cada medicamento como a la caracterización de esos efectos.

DEFINICIONES Y CONCEPTOS GENERALES

La Organización Mundial de la Salud (OPS) define fármacovigilancia como “toda actividad destinada a obtener, aplicando indicadores sistemáticos, los vínculos de casualidad probable entre medicamentos y reacciones adversas de una población. Por lo tanto, la farmacovigilancia es el conjunto de métodos, observaciones e instrucciones que permiten, durante la etapa de comercialización o uso amplio de medicamentos, detectar reacciones adversas a medicamentos (RAMs) y efectos no previstos en la etapa anterior de control y evaluación. La farmacovigilancia colabora para establecer el valor terapéutico de los medicamentos; ayuda a prescribir racionalmente, una vez que se conocen los riesgos y beneficios; y contribuye para formular decisiones administrativas adecuadas de fiscalización y control”

OBJETIVOS DE LA FARMACOVIGILANCIA

Identificar y evaluar los efectos del uso agudo y/o crónico de los medicamentos en la población en general y/o subgrupos especiales de pacientes.
Detectar, evaluar y controlar las RAMs, los efectos benéficos y la falta de eficacia de un medicamento durante su comercialización.

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAMs)

Según la OMS “Reacciones adversas a medicamentos son acontecimientos nocivos y no intencionales que aparecen con la ingestión de un medicamento en dosis recomendadas normalmente para la profilaxis o el tratamiento de una enfermedad”. Es muy importante indicar que los efectos adversos que aparecen accidental o intencionalmente después de dosis mayores que las habituales no son consideras RAMs.

CLASIFICACIÓN DE LAS RAMs

Las RAMs son clasificadas en dependientes del paciente, las cuales pueden ser previsibles o impredecibles, y dependientes del medicamento.
Las RAMs dependientes del paciente caracterizadas como previsibles deben considerar factores de riesgo, tales como edad, sexo, patología asociada y uso simultaneo de medicamentos.

CRITERIO DE CLASIFICACIÓN DE LAS RAMs

1. Gravedad de las RAMs

En lo que se refiere a la gravedad con que se manifiestan las RAMs pueden ser:
· RAM letal: causa la muerte del paciente.
· RAM grave: implica el riesgo de muerte o invalidez permanente o duración mayor que un día.
Requiere la interrupción de la administración del medicamento y, consecuentemente, el uso de un tratamiento especifico para el RAM provocado.
· RAM de gravedad moderada: causa invalidez transitoria (menor a un día) o requiere tratamiento para detener su evolución. No es necesario interrumpir la administración del medicamento.
· RAM leve: no produce invalidez, no requiere tratamiento, no interrumpe la administración.

2. Evaluación del RAM

Cuando se desea individualizar un medicamento como causador de una RAM, se puede establecer la siguiente clasificación:
· RAM comprobada: aparece después de la administración del medicamento, desaparece con su suspensión y reaparece cuando el mismo medicamento es nuevamente administrado. En los casos de RAM graves, no es aconsejable nueva administración.
· RAM probable: aparece después de la administración del medicamento y desaparece después de la suspensión y no readministración de este.
· RAM posible: además de la administración del medicamento, existen otras circunstancias que pueden explicar la aparición de un síntoma con la misma probabilidad.
· RAM dudosa: existe otra circunstancia mas probable que la administración del medicamento.

EL PAPEL DEL PERSONAL SANITARIO EN LA FARMACOVIGILANCIA

El contacto que el farmacéutico tiene con las personas que recorren las farmacias le permite conocer los medicamentos que consume (recetados o no), su estado de salud, o problema familiar, etc. Es probable que ese contacto le de la oportunidad de advertir, también, sobre ciertos efectos no previstos provocados por un medicamento en algún paciente. El medico, odontólogo, al igual que el farmacéutico cumple un papel importante en la notificaciones en farmacovigilancia y deben conocer los aspectos fundamentales de las reacciones adversas.
En la fase de investigación de fármacos, la etapa de comercialización juega un papel preponderante en la detección de los efectos adversos dado que el número de pacientes bajo tratamiento es lo suficientemente alto como para poder observar aquellos que tienen una baja frecuencia de aparición. Las reacciones adversas menores al 0,4 % se detectan casi exclusivamente en la etapa de comercialización (fase IV).
Luego de la presentación de un medicamento a las Autoridades Sanitarias para ser aprobado y luego comercializado es importante conocer el perfil de seguridad y posibles efectos adversos no detectados en los ensayos previos (fase II y III), e incluso de aquellos medicamentos ya conocidos, registrar los efectos adversos, aún aquellos frecuentes y conocidos con el fin de desarrollar un perfil farmacoepidemiológico de éstos, propios de cada región.
La Farmacovigilancia nos permite completar la información sobre medicamentos, debido a que los ensayos clínicos realizados en pacientes se desarrollan en un grupo seleccionado, con un número limitado, en los que los efectos por su uso extendido a veces no llegan a presentarse. Como ejemplo, ese fármaco será usado en una población añosa, con más de una enfermedad, que ingiere varios medicamentos, y que pueden presentarse posibles interacciones entre los mismos. Incluso la carga genética, dieta y costumbres de las personas en las que se realiza el ensayo clínico pueden ser diferentes a las que en última instancia recibirán el producto.

Todo esto hace indispensable que el odontólogo y su paciente, estén enterados de los efectos adversos mas frecuentes de la medicación en juego, interacciones y contraindicaciones con otros grupos terapéuticos , así como a estar alerta y notificar todos aquellos “eventos” “síntomas” o “signos” que aparezcan frente a la medicación.


ANTECEDENTES1

􀂄 1930/ 40: “LA ERA DE LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA”:
sulfonamidas y la penicilina
􀂄 Se sospechaba RAM, se describieron casos de agranulocitosis.
􀂄 Primer accidente en EEUU un jarabe de sulfanilamida con dietilenglicol
dio lugar a más de 100 muertes (toxicidad).
Pasaron:
􀂄 90 años para sospechar de la nefropatía por fenacetina
􀂄 40 años de la agranulocitosis por amidopirina
􀂄 20 años para descubrir los trastornos oseos por tetraciclina
􀂄 39 años para sospechar de aspirina y de hemorragia digestiva.

􀂄 1960: epidemia de focomelia por talidomida, modificación de leyes y
creación de Comités de Seguridad de Medicamentos.
􀂄 1968: Centro Mundial de Vigilancia de medicamentos de la OMS en
Virginia (EEUU) se traslada a Ginebra (Suiza) y luego a Uppsala (Suecia)

INCIDENCIA de las RAM
JAMA, April 15, 1998, vol 279, nº15 (metanálisis)

􀂄 4ª-6ª causa de muerte: Cardiopatía isquémica, cáncer,
ACV, EPOC, accidentes, RAM....
􀂄 MEDIO HOSPITALARIO: 15% RAM Ingresos: 5% por RAM Hospitalizados: 10-20% presentan RAM, 7% graves y 0,32 fatales
􀂄 ATENCIÓN PRIMARIA: Se consumen 90% de los medicamentos, 2,5% de las consultas son por RAM, 40% de los pacientes presentan como mínimo 1 RAM durante tratamiento farmacológico.

Porqué estudiar las RAMs

􀂄 Afectan calidad de vida
􀂄 Pueden generar perdida de confianza en el médico
􀂄 Aumentan los costos de la asistencia
􀂄 Implican un cambio en el tratamiento
􀂄 Imitan enfermedades, dificultan su detección.

Factores de riesgo

􀂄 El primero es el medicamento en si.
􀂄 La patología subyacente.
􀂄 Grupos de Población: edad, sexo, patologías: hepáticas, renales, tiroides, HIV
_________________________________________________________________________________________________

Dra. Mabel Valsecia
Cátedra Farmacología. Medicina. UNNE
Nodo Regional Nordeste de FVG de la
Administración Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT)

INTRODUCCION A LA FARMACOLOGIA

FARMACOLOGÍA GENERAL Y ESTOMATOLOGICA - 2008
Docente: Mg. Berthing Calderón Rondón

Tema Nº 1 INTRODUCCIÓN A LA FARMACOLOGÍA

(Modificado del texto Pharmacology, Rang, Dale, Ritter y Moore, 5ª ed. Churchill Livingstone, Edimburgo, 2003).Farmacologia Experimental y Clínica, Manuel litter,7ma edición.)

1. Definiciones.-

· Farmacología: ciencia experimental que estudia los efectos de las sustancias químicas sobre la funcionalidad de los organismos vivos, con particular énfasis en aquellos que se pueden aplicar terapéuticamente.
Ciencia que estudia las drogas en todos sus aspectos: origen, estructura química, propiedades farmacológicas, relación estructura química, actividad farmacológica, farmacodinamia y farmacocinética, reacciones adversas y usos terapéuticos.
· Fármaco: molécula biológicamente activa al interaccionar con el organismo vivo.
· Medicamento: preparado galénico que contiene al fármaco, que le dota de forma (farmacéutica), y que como consecuencia, está ya en condiciones de ser administrado al paciente.
· Droga: Toda sustancia, de origen natural o sintético, con efectos sobre el sistema nervioso central, utilizada con fines no terapéuticos.
Es cualquier agente químico que afecta los procesos fisiológicos o bioquímicos de los
seres vivientes, pudiendo producir efectos benéficos o adversos.

· Forma farmacéutica (forma galénica) :Forma de preparación de un medicamento con el fin de posibilitar su administración
· Especialidad farmacéutica registrada: Es el preparado concreto que se adquiere en la farmacia, al que la Administración del Estado otorga autorización sanitaria e inscriba en el Registro de Especialidades Farmacéuticas.
· Farmacia: Se ocupa de los medios y métodos para preparar, componer y dispersar los medicamentos de manera que sean administrados de la forma más conveniente.
· Principio Activo: Es la sustancia responsable de la acción terapéutica. Un medicamento en su composición no sólo presenta el principio activo, que es el componente más importante, sino que además tiene una serie de aditivos como coadyuvantes, vehículos, saborizantes, etc.
· Placebo: forma farmacéutica que sólo contiene el vehículo del Medicamento.

2. Orígenes y antecedentes

- Como tal ciencia nació hacia la mitad del s. XIX.
- El gran ímpetu para el desarrollo de la farmacología provino de que, en aquella época, la destreza del médico en cuanto a observación clínica y al diagnóstico había avanzado manifiestamente, pero los tratamientos eran generalmente ineficaces.
- La base sobre la que se ha ido asentando la farmacología como ciencia ha sido el progresivo conocimiento de la patología, de la fisiología (las funciones corporales normales y anómalas), y de la química (Robert Boyle (s. XVII).
- Avances concretos que impulsaron el desarrollo de la farmacología fueron: la teoría celular (Virchow 1858); el descubrimiento de las bacterias como agentes causales de enfermedad (Pasteur 1878), el uso pionero de una estructura para describir un compuesto químico (1868), y sobre estas bases, la intuición de Rudolf Buchheim que le impulsa a fundar el primer instituto de farmacología (en su propia casa), en Estonia en 1847.
- En sus principios, con anterioridad al advenimiento de la química orgánica, la farmacología se circunscribía a los efectos de compuestos naturales, principalmente extractos de plantas. Los descubrimientos pioneros de la química en este campo consistieron en la purificación de compuestos activos a partir de plantas (el primero, Friedrich Sertürner, joven farmacéutico, 1805, purifica morfina a partir de opio, al que siguen rápidamente otras sustancias). Aunque no se conocían sus estructuras químicas, sirvieron para cambiar la mentalidad y descubrir que eran los compuestos químicos y no la magia o la fuerza vital, los que eran responsables de los efectos beneficiosos que los extractos vegetales producían en lo seres vivos. Así los primeros farmacólogos centraron su atención en fármacos derivados de las plantas tales como quinina, digital, atropina, efedrina, estricnina, etc (muchas de las cuales se utilizan hoy todavía).

3. La farmacología en el s. XX

Desde el principio de este siglo, la química de síntesis comenzó a revolucionar la industria farmacéutica y con élla la ciencia farmacológica.

- Nuevos fármacos de síntesis que aparecen en esta época son los barbitúricos y los anestésicos, nace la químioterapia antimicrobiana con los descubrimientos por Paul Ehrlich (1909) de los compuestos derivados del arsénico (arsenicales), indicados en el tratamiento de la sífilis, y de las sulfonamidas (Gerhard Domagk, 1935), y con el desarrollo de la penicilina (Chain y Florey durante la segunda guerra mundial) basada en el trabajo inicial de Fleming.
- En paralelo a la exuberante proliferación en esta primera mitad del s XX de moléculas terapéuticamente eficaces, la fisiología también realizaba progresos de manera rápida, particularmente en cuanto al descubrimiento de los mediadores químicos (hormonas, neurotransmisores, mediadores de la inflamación). Ciertamente, la constatación de que la comunicación química juega un papel clave en prácticamente todos los mecanismos reguladores que el organismo posee, estableció así esa interfase entre la fisiología y la farmacología que se ha ido consolidando con el tiempo. Dicha interfase es la base que hace posible el entendimiento de las interacciones entre las sustancias químicas y los organismos vivos.
- Otra pieza clave en el desarrollo de la farmacología fue el establecimiento del concepto de receptor como la molécula endógena que interacciona con esos mediadores químicos. El autor de esa hipótesis fue Langley en 1905, y la noción fue rápidamente aceptada y desarrollada por farmacólogos como Clark, Gaddum, Schild etc., y todavía es un tema constante en la farmacología de nuestros días. El concepto de receptor y la tecnología desarrollada sobre el mismo ha tenido un fuerte impacto sobre el descubrimiento de fármacos y sobre la terapéutica.
- Otro de los motores de desarrollo de la farmacología fue el hecho de que la bioquímica, con el descubrimiento de las enzimas y la identificación de las rutas bioquímicas, se estableció como ciencia independiente.

4. Principios terapéuticos alternativos

Aunque ciertamente existen otras aproximaciones, la medicina moderna descansa sobre la utilización de los fármacos Antes del advenimiento de la aproximación basada en el método científico hubo intentos repetidos para abordar la enfermedad, la mayoría de los cuales produjeron resultados peores que el puro empirismo (aprox ensayo-error-corrección-nuevo intento-...), entre ellos cabe citar la alopatía (James Gregory 1735-1821), que utilizaba remedios como los sangrados, las purgas, y los vomitivos, y la homeopatía (Hahnemann, s. XIX), que surgió como reacción a la aproximación anterior y cuyos principios básicos son que semejante cura a semejante y que la actividad de una sustancias aumenta por dilución. Hoy estas tendencias están en verdadero auge, no obstante, las instituciones que los estados han establecido para la aprobación de remedios fármaco terapéuticos exigen bases científicas comprobables para la autorización del uso de nuevos fármacos por el gran público.

5. La aparición de la biotecnología

En años recientes la biotecnología ha emergido como la fuente de nuevos agentes terapéuticos en la forma de anticuerpos, enzimas y diferentes proteínas reguladoras (hormonas, factores de crecimiento y citoquinas). Aunque dichos agentes se producen generalmente por ingeniería genética más que por síntesis química, los principios farmacológicos aplicados para su desarrollo son prácticamente los mismos. Mirando hacia el futuro no obstante, la terapéutica basada en la célula (células madre) y en los genes, aunque aún en sus inicios, conducirá a la terapéutica a nuevos horizontes que, en un proceso paralelo, hará necesario el desarrollo de un marco farmacológico conceptual nuevo.

6. La farmacología clásica y la actual

La farmacología, clásicamente, se puede subdividir en farmacognosia, farmacocinética, farmacodinamia, farmacología aplicada, farmacología preclínica o experimental y farmacología clínica.
· Farmacognosia.- Que estudia el origen, obtención, caracteres y composición química de las drogas crudas, es decir de aquellos que no han sufrido ningún proceso de elaboración. Esta área en la actualidad tiene gran aplicación en el campo de la investigación de nuevas drogas.
· Farmacodinamia.- analiza los efectos bioquímicos y fisiológicos de las drogas, además de su mecanismo de acción basándose en los conocimientos de otras ciencias médicos como la bioquímica, fisiología, biología celular, inmunología, entre otras.
· Farmacocinética.- Estudia las modificaciones que el organismo produce en la droga desde el momento en que éste es administrado, es decir se ocupa de la absorción, distribución, biotransformación y excreción de los fármacos.
· Terapéutica: Es el arte de aplicar los medicamentos y otros medios para el tratamiento de enfermedades.
· Farmacoterapia.- Estudia el empleo de las drogas en el tratamiento de las enfermedades.
· Farmacología Clínica.- Se encarga de estudiar los efectos de los fármacos en el ser humano.
· Farmacología Experimental: donde se realizan los primeros estudios de las drogas en animales. Los resultados obtenidos en esta etapa son luego evaluados en el hombre con el fin de verificar si se presentan variaciones debido a la especie, condiciones fisiológicas del paciente, presencia de patologías o si existe influencia de factores psíquicos en el efecto de los fármacos, todo lo cual está a cargo de la farmacología clínica.
· Toxicología.- Estudia las reacciones adversas de las drogas ocupándose principalmente de aquellas sustancias que por sus propiedades químicas son capaces de dañar o destruir la salud y a los cuales se les denomina venenos o tóxicos.

No obstante, los límites que separan hoy en día a la farmacología de otras ciencias experimentales son cada día más difusos. Parcelas de estudio íntimamente relacionadas con la farmacología y que se pueden considerar como parte de ella misma son las que a continuación se enumeran:

Biotecnología- Originalmente este término se refería a la producción por medios biológicos de fármacos o sustancias útiles (p ej. la producción de antibióticos a partir de microorganismos o la producción de anticuerpos monoclonales). Actualmente, el término ya incluido dentro de la esfera de la bioquímica, se refiere principalmente a la tecnología que utiliza el método de la recombinación de ADN para la consecución de diferentes objetivos que incluyen la manufactura de proteínas con intencionalidad terapéutica, la obtención de productos para diagnostico, el genotipado, la producción de animales transgénicos, etc. También existen otras aplicaciones de la biotecnología fuera de la medicina (agricultura, medicina forense, ciencias ambientales, etc).

Fármaco genética.- Es el estudio de la influencia de la genética sobre la respuesta a los fármacos que, originalmente, se centraba en las reacciones a los fármacos de naturaleza idiosincrásica familiar; hoy se interesa por las variaciones más amplias en la respuesta a los fármacos, en cuyo caso las bases genéticas son más complejas.

Farmacoepidemiología.- Es el estudio de los efectos de los fármacos a nivel poblacional. Está relacionada con la variabilidad de los efectos farmacología entre individuos en una misma población, y entre poblaciones.

Farmacoeconomía.- Rama de la economía sanitaria que pretende cuantificar en términos económicos el coste y el beneficio de los fármacos utilizados en terapéutica.

7. Nomenclatura de los fármacos

· Designación codificada (p.ej.:BN-1270)
· Nombre químico (p.ej.:L-dihidroxi-fenil-alanina: DOPA)
· Nombre genérico - DCI: Denominación Común Internacional (p.ej.: clordiazepóxido)
· Nombre comercial registrado (p.ej.: Librium)

8. Categorías de los medicamentos

- Productos oficinales (Farmacopea)
§ Drogas (manzanilla)
§ Productos químicos puros (codeína)
§ Preparados galénicos (laúdano)

- Preparados magistrales
§ No están en Farmacopea

- Especialidades farmacéuticas patentadas

- Especialidad farmacéutica registrada
Es el preparado concreto que se adquiere en la farmacia, al que la Administración del Estado otorga autorización sanitaria e inscriba en el Registro de Especialidades Farmacéuticas.
- Especialidad farmacéutica publicitaria (EFP)Son aquellos medicamentos que pueden adquirirse sin receta y cuentan con autorización para ser publicitados directamente al consumidor.
Están indicadas para el alivio de síntomas menores.

- Especialidad farmacéutica Genérica
Medicamentos cuya patente ha caducado. Se le denomina por su principio activo (Paracetamol EFG)
– Tener igual composición cualitativa y cuantitativa en principio activo y la misma forma farmacéutica que el medicamento original.
– Ser igual de seguro y eficaz que el medicamento original.
– precio menor que el medicamento original (existen precios de referencia).

9. Tipos de tratamiento:

Tratamiento etiológico (isoniazida, tuberculosis)
Tratamiento correctivo (insulina, diabetes)
Tratamiento profiláctico (vacuna antitetánica)
Tratamiento supresivo (glucocorticoides, lupus eritematoso)
Tratamiento sintomático (ácido acetilsalicílcio, fiebre)

10. Clasificación de los fármacos por su origen:
- Fármacos Naturales:
Sustancias químicas que se obtienen directamente de los productos de la naturaleza (opio, insulina).animales, vegetales, minerales.
- Fármacos Semisintéticos:
Sufren químicamente pequeñas variaciones en su estructura natural para conseguir buenos efectos terapéuticos y reducir los efectos no deseados.
- Fármacos Sintéticos:
Se obtienen íntegramente en laboratorio a partir de moléculas de origen natural, y conservan la acción terapéutica, pero los efectos no deseados están disminuidos o desaparecidos.
- Fármacos por Ingeniería Química:
Son específicos. Van directamente a corregir un problema terapéutico (antibiótico y antineoplásico).

11.- Objetivo terapéutico

Beneficiar al paciente de un modo tan racional y estricto como sea posible(máximo beneficio con el mínimo riesgo)
En ocasiones la respuesta obtenida no es la esperada
– Errores en la dosis/administración
– No cumplimiento del paciente
– Variabilidad individual
ç Factores fisiológicos
ç Presencia de enfermedades
ç Variables genéticas
ç Otros fármacos

12.- Farmacodinamia: concepto: Describe las acciones y los efectos de los medicamentos.

Tipos de acciones de los fármacos
- Acción inespecífica
o El fármaco debe sus efectos a sus propiedades fisicoquímicas
§ Cambio en la osmolaridad
§ Modificación del pH líquidos corporales
§ Agentes quelantes
- Acción específica: el fármaco se une específicamente a una macromolécula presente en la célula (receptor farmacológico) y origina un cambio de la actividad celular (efecto)

Receptor: Las drogas ejercen sus efectos potentes y específicos, estableciendo un enlace generalmente reversible, con algún constituyente celular.

Factores que regulan la unión fármaco receptor:
• Especificidad
• Afinidad
• Dosis o concentración


Concepto de acción farmacológica y efecto farmacológico:

La acción farmacológica es el resultado del acoplamiento y de la interacción molecular que se produce entre el fármaco y el receptor, esta puede ser de: estimulación, depresión, inhibición o reemplazo.
El efecto farmacológico son la serie de eventos o modificaciones biofisiológicas , generalmente visibles, que se producen en el organismo como consecuencia de una acción farmacológica.

Concepto de receptor y substancias receptivas de acuerdo a las bases moleculares de la farmacología.
Son componentes de una célula u organismo que interactúan con un fármaco y que inician una cadena de fenómenos bioquímicos, produciendo una acción farmacológica, que se representa por un efecto farmacológico.
Bases moleculares de la farmacología
• El haberse demostrado que los receptores son macromoléculas, que actualmente se están logrando aislar y clasificar, ha contribuido a entender las bases moleculares de la acción farmacológica, además se puede diseñar un fármaco de acuerdo al receptor y a su necesidad terapéutica.
• Pequeñas modificaciones de la estructura o configuración química de un fármaco, pueden alterar substancialmente su farmacocinética y farmacodinamia.
Substancias receptivas y receptores (macromoléculas)
• Son macromoléculas que tienen una estructura química específica y que interactúan con diferentes substancias químicas ya sean endógenas o exógenas produciendo fenómenos bioquímicos específicos, de estimulación, depresión o inhibición de sus acciones fisiológicas.
• Existen 4 clases de receptores farmacológicos: Proteínas reguladoras, proteínas
transportadoras, proteínas estructurales y enzimas.
• La distribución de los distintos receptores en el organismo esta determinada genéticamente.

Enlaces químicos de los fármacos con el receptor.
• Los enlaces covalentes son muy fuertes y no reversibles en condiciones biológicas.
• Los enlaces electrostáticos varían desde las uniones relativamente fuertes entre moléculas con carga iónica permanente (enlaces iónicos), hasta enlaces de hidrógeno (puentes) más débiles.
Los enlaces electrostáticos son más débiles que los covalentes.
• Los enlaces hidrófobos son en extremo débiles, requieren un ajuste preciso del fármaco con el receptor para que ocurra su acción.
• Los que se unen por receptores débiles suelen ser más selectivos que aquellos que se unen por enlaces muy fuertes. Si se desea diseñar un fármaco de acción corta, altamente selectivo para un receptor en particular, deben evitarse las substancias que logren enlaces covalentes.

Concepto de selectividad y sus consecuencias farmacológicas.

• La selectividad de un fármaco implica la capacidad estructural de unirse a un solo receptor, por lo tanto producir un solo efecto farmacológico, por desgracia un mismo medicamento generalmente puede ocupar varios tipos de receptores y producir diferentes efectos farmacológicos y colaterales.
• Cuanto mayor es la selectividad de un fármaco, es menor el número y variedad de efectos farmacológicos que produce, por lo tanto menos efectos colaterales.

La acción de los fármacos depende de la selectividad de los receptores.

• Las características estructurales fisicoquímicas de los fármacos determinan la avidez con que un fármaco ocupa un receptor. Con solo modificar su estructura química se pueden cambiar sus efectos terapéuticos, colaterales y tóxicos de un fármaco.

Concepto de afinidad.

• Es la capacidad o facilidad que tiene un fármaco, de acuerdo a su estructura química, para ocupar un receptor determinado y formar un complejo fármaco-receptor, le permite ocupar rápida y fácilmente un mayor número de receptores, desplazando a las otras substancias de menor afinidad.

Características fisicoquímicas que deben tener los fármacos para ocupar los receptores.
• Peso molecular, configuración química y carga eléctrica.

Tipos de acciones que se producen al ocuparse los receptores.

• Los fármacos al ocupar los receptores producen dos tipos de acciones: la estimulaciónde su acción (agonista), o la inhibición de su acción (antagonista). La ocupación de un receptor por un antagonista farmacológico puede ser: competitiva, no competitiva, reversible o irreversible.

Conceptos de agonistas y antagonistas farmacológicos.
• Una substancia agonista es la que se une al receptor, produciendo un estímulo del receptor, aumentando sus acciones y efectos.
• Una substancia antagonista es la que se une al receptor no produciendo una interacción ni acción farmacológica, anulando las acciones del agonista exógeno o endógeno.

Conceptos de los diferentes tipos de antagonistas.
• Los antagonistas no competitivos son substancias que tienen efectos farmacológicos antagónicos, pero no ocupan un mismo receptor. (alcohol vs. cafeina)
• Los antagonistas competitivos son substancias que compiten por la ocupación de un receptor, no permitiendo que el otro lo ocupe, pero no producen una acción farmacológica aunque se manifiesten sus efectos farmacológicos.
• Los antagonistas competitivos irreversibles son substancias que ocupan en forma competitiva un receptor, pero debido a sus enlaces covalentes no se separan de éste, no permitiendo que haya acción farmacológica, hasta que se renueven sus moléculas receptoras. (órganofosforados)
• Los antagonistas competitivos reversibles son substancias que ocupan en forma competitiva un receptor pero lo desocupan fácilmente, el mantenimiento de su acción farmacológica esta relacionado con los factores de depuración. (Beta bloqueadores adrenérgicos)

Curvas de concentración-efecto, unión con los agonistas al receptor.
• La concentración de un fármaco produce al principio un efecto directamente proporcional a la concentración, pero a medida que se aumenta la dosis, el efecto disminuye hasta no producir más efecto, debido a que todos los receptores están ocupados, por ésto mayores dosis son inútiles y pueden producir toxicidad.

Conceptos de : Acoplamiento (biofase), eficacia, sensibilidad.

Acoplamiento.- Es el proceso de transducción entre la ocupación de los receptores y la respuesta del fármaco, su eficacia esta determinada por el ambiente iónico y los componentes celulares y el receptor.
• Eficacia.- Es la relación entre la ocupación de los sitios de los receptores y la respuesta farmacológica, se refiere a la variación entre la capacidad de producir una máxima acción farmacológica o anularla, esta condicionada por la capacidad de acoplarse del medicamento.
• Sensibilidad.- Se refiere a la capacidad del receptor de producir una respuesta farmacológica. Con la menor estimulación una mayor respuesta.

Diferenciará los tipos de antagonismo farmacológico.

• Antagonismo farmacológico: Es cuando se produce la anulación de una respuesta por la ocupación de los receptores, anulando su acción farmacológica. (acetilcolina - organofosforados), puede ser: no competitivo y competitivo, este a su vez puede ser reversible e irreversible.
• Antagonismo fisiológico: Es cuando se produce la anulación de la respuesta debido a efectos farmacológicos opuestos y no a la ocupación de receptores similares, generalmente por estimulación de vías regulatorias endógenas contrarias. (adrenalina - sedantes)
• Antagonismo químico: Es cuando se inactiva la respuesta, no por la ocupación competitiva de los receptores, sino por inactivación química entre ambas diferentes substancias. (antiácidos), no producen ni efecto, ni acción farmacológica.
• Los antídotos son substancias o fármacos que actúan para revertir los efectos tóxicos como antagonistas fisiológicos o químicos.

Expresará los conceptos de: potencia farmacológica y eficacia máxima.

1. La potencia farmacológica: Es la característica del medicamento, cuando a menor dosis (menor ocupación de receptores) produce una mayor acción farmacológica, esta determinada por la afinidad con el receptor y demostrada por la ubicación de la curva en el eje de las abscisas, es relativa por estar influenciada por la vía de administración, absorción, distribución y depuración en sangre o sitio de acción. Se relaciona con la Dosis Efectiva 50.
Se dice que un medicamento es potente, cuando tiene una gran actividad biológica por unidad de peso.

• La eficacia máxima: Es la capacidad de producir una respuesta máxima, que se puede alcanzar con dosis acumulativas y esta determinada por las características del receptor y limitada por sus efectos tóxicos.

Por que los pacientes a iguales dosis administradas producen curvas de dosisrespuestas graduales distintas.
• Porque la potencia farmacológica y eficacia máxima de un fármaco es distinta en relación a la respuesta de cada paciente en particular.

Que significado tiene DE50, DT50, DL50
• Se llega a la Dosis Eficaz Media cuando el 50% de una población tiene el efecto terapéutico deseado.
• Se produce una Dosis Tóxica Media cuando el 50 % de la población administrada tiene efectos tóxicos.
• Se llega a la Dosis Letal Media cuando el 50% de una población muere por los efectos tóxicos del fármaco.

Reacciones alérgicas: la “alergia de tipo químico”, es la reacción adversa que surge por sensibilización previa a una sustancia química particular o a otra con que guarde semejanza estructural.

Reacciones idiosincrásicas: se define como la reactividad anormal a una sustancia química determinada por mecanismos genéticos.

Conceptos de variación individual en la sensibilidad a los fármacos:

1. Idiosincrasia
Es una respuesta anormal del individuo, que aparece a dosis usuales y que esta
condicionada genéticamente.
2. Hiporeactivo
Es una respuesta de menor intensidad del individuo, en comparación al efecto farmacológico del medicamento en la población general.
3. Hiperreactivo
Es una respuesta de mayor intensidad del individuo, en comparación al efecto farmacológico del medicamento en la población general.
4. Hipersensibilidad (alergia)
Es una respuesta anormal que no depende de la dosis, mediada por una inmunoglobulina, generalmente condicionada genéticamente y que ha tenido un periodo previo de sensibilización.
5. Tolerancia
Es la resistencia anormal del individuo, a dosis usuales, a la aparición de un efecto far-
macológico, que puede ser o no condicionada genéticamente.
La pseudotolerancia aparece por alteración de los mecanismos de absorción, me-
tabolismo o excreción de los fármacos.
6. Taquifilaxia
Es la aparición rápida de resistencia a dosis sucesivas de un fármaco, que no depende
de la dosis, ni esta regida genéticamente. Que desaparece al suspender el fármaco y
reaparece al volverlo a utilizar.
7. Carcinogénesis
Es la capacidad de un medicamento de inducir la replicación anárquica de las células,
produciendo el cáncer.
8. Teratogénesis
Es la capacidad de un medicamento de producir alteraciones celulares en el proceso
gestacional, dando lugar a seres anormales.


Expresará los conceptos de:

1. Efectos benéficos o terapéuticos
Son efectos farmacológicos deseados o buscados que sirven para el tratamiento de las
diferentes enfermedades.
2. Efectos colaterales
Son efectos farmacológicos que aparecen junto a los efectos benéficos o terapéuticos en
el tratamiento de diferentes enfermedades, que aunque pueden ser molestos, generalmente no causan daño permanente.
3. Efectos tóxicos
Son efectos farmacológicos que generalmente aparecen como extensión de los efectos
benéficos o terapéuticos en el tratamiento de diferentes enfermedades, los que pueden
causar daño permanente y que generalmente esta relacionado con el exceso de dosis.

Efectos benéficos y los tóxicos pueden estar mediados por el mismo
mecanismo receptor-efector.
Se produce cuando la estimulación de un mismo receptor provoca a la vez un efecto benéfico y otro tóxico.
Ejemplo: Uso de antihipertensivo y la hipotensión ortostática. Anticoagulante y la hemorragia.

Los efectos benéficos y tóxicos pueden estar mediados por receptores idén-
ticos pero en tejidos distintos o por vías efectoras distintas y como se contrarestan.
Se produce cuando la estimulación de dos receptores idénticos, que están localizados en
órganos distintos, producen un efecto benéfico sobre uno y tóxico sobre el otro.
Ejemplo: Uso de glucósidos cardiacos, que mejoran las funciones del corazón y pueden
producir diarrea.

Para contrarrestar estos efectos existen tres estrategias:
1. Administrar el medicamento en la dosis mas baja posible.
2. Administrar simultáneamente fármacos que actúan por mecanismos diferentes pero con el mismo efecto.
3. Llegar con el medicamento al lugar de acción específica.

Los efectos benéficos y tóxicos pueden estar mediados por distintos tipos
de receptores.
Se produce cuando un fármaco se une a dos receptores diferentes y produce efectos farmacológicos distintos en ambos, pudiendo ser uno benéfico y el otro tóxico, siendo esta la forma mas frecuente de acción.
Ejemplo: Agonistas alfa y beta adrenérgicos, antihistamínicos H1 y H2.

13.-Farmacocinética
Concepto:Estudia los procesos que el organismo ejerce sobre el fármaco:
– Absorción, distribución y eliminación (metabolismo o biotransformación enzimática) y excreción.
Interpreta la evolución temporal de las concentraciones y cantidades del fármaco y sus metabolitos en el organismo, así como la evolución de la respuesta farmacológica
La intensidad y la duración de la respuesta farmacológica están condicionadas por la concentración de fármaco en el lugar de acción (biofase).
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1. Difusión acuosa
Es el paso de las substancias a través de los poros de las membranas celulares y deben
tener un peso molecular menor de 100 a 150.
También es el paso de los medicamentos a través de los espacios intercelulares
(capilares), por donde llegan a pasar substancias de peso molecular de menos de 20.000.
2. Difusión lipidica
Es el paso de las substancias a través de las membranas celulares (lipoproteicas), el fár-
maco debe disolverse en los lípidos de la membrana, afectando el gradiente de
concentración.
Las moléculas son más liposolubles en la membrana celular cuando no están ionizadas y difunden fácilmente, más hidrosolubles cuando están ionizadas y no difunden.
El pH del medio determina el grado de ionización y de difusión lipídica.
3. Difusión fácilitada
Para ingresar un fármaco debe ser transportado por acarreadores especiales en la
membrana celular, los mecanismos de difusión por transportadores puede ser saturable e
inhibida.
4. Transporte activo
Se realiza para el traslado de una substancia de menor concentración hacia el lugar de
mayor concentración y gastando energía, esto no sucede generalmente con los fármacos.

Ionización de las moléculas del fármaco:
•Las moléculas pueden estar tanto en forma ionizada (con carga eléctrica) o en forma neutra ( sin carga).
•Las moléculas ionizadas y no ionizadas de un mismo fármaco están en equilibrio, dependiendo:
•De sus propiedades químicas:
•Acido débiles
•Bases débiles
Del pH local donde las moléculas se encuentran
Las moléculas no ionizadas difunden a través de la membrana, la ionizadas no pueden

Absorción:
• Paso del fármaco desde el lugar de administración hasta la circulación sistémica.
• Comienzo del efecto
• Intensidad del efecto
Biodisponibilidad : Fracción de fármaco administrado que llega inalterado a la circulación general y la velocidad a que dicho acceso se produce.

Factores determinantes
• Propiedades fisicoquímicas del fármaco
• Forma farmacéutica empleada
• Lugar de absorción (flujo sanguíneo, superficie, pH...) - Vía de administración

Formas farmacéuticas
¿Para qué sirven?
þ Determina la concentración de medicamento disponible en el sitio de la absorción.
þ Facilita la adhesión al tratamiento
þ Protege al medicamento de factores locales (p.ej., ácido clorhídrico)
þ Facilita la administración de preparaciones líquidas de sustancias que son insolubles o inestables
þ Permite la acción tópica

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Forma farmacéutica y proceso de liberación:
• Para que cualquier fármaco pueda absorberse debe disolverse antes.

è Velocidad
è Lugar

Vías de administración

• Digestiva (enteral)
– Oral
– Sublingual
– Rectal
• Parenteral
– Intramuscular - Subcutánea
– Intravenosa - Dérmica
– Mucosas


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Distribución
• El movimiento del medicamento desde la sangre hacia los órganos en los que debe actuar y a los órganos que lo van a eliminar
• A qué tejidos accede? ¿A qué velocidad y en qué concentración?
• Comienzo del efecto

Los volúmenes de distribución de un fármaco no representan el volumen real del fármaco y pueden cambiar por diversas variables como la edad, sexo, tipo de enfermedad, pKa, afinidad a proteínas plasmáticas o tisulares, coeficiente de separación de los tejidos grasos, etc
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Factores determinantes
•Unión a proteínas plasmáticas
•Flujo sanguíneo regional
•Barreras especiales
•Depósito de fármacos
•Secuestro iónico

Por lo tanto las condiciones para la distribución son:

1. Unión a proteínas plasmáticas (Sitios de unión inertes)
La mayoría de los fármacos pueden unirse dentro y fuera del compartimiento vascular a
la albúmina y a otras proteínas plasmáticas no receptoras, a estos sitios de unión (fijación) se los llama inertes, para diferenciarlos de la unión a los receptores. La unión con la albúmina influye en la distribución del fármaco dentro del organismo y determina que cantidad de fármaco queda libre en la circulación para poder actuar.
2. Tamaño molecular
El tamaño molecular determina el peso molecular del fármaco, si este es bajo atravieza
las membranas por filtración, si es mediano o alto y poco liposoluble por transporte activo, si es muy alto no llega atravesar las membranas quedándose generalmente en el torrente sanguineo, como el caso del fármaco unido a la albúmina.
3. Liposolubilidad
La liposolubilidad esta dada por el grado de ionización de un fármaco, las moléculas
más liposolubles no estan ionizadas y difunden fácilmente a través de las membranas.
Las moléculas hidrosolubles estan ionizadas haciéndose más polares y no difundiendo
a través de las membranas.
El pH del medio determina el grado de ionización de las moléculas.
La gran mayoría de los fármacos son ácidos y bases débiles, difunden más fácilmente.


4. Flujo sanguíneo
El flujo sanguíneo determina la velocidad con que las moléculas de un medicamento son distribuidas a un tejido específico y la eficacia con que se mantiene la gradiente de concentración entre la sangre y el tejido. Por lo tanto, la concentración alcanza un rápido equilibrio entre la sangre y los órganos si tienen un flujo sanguineo elevado.
5. Solubilidad tisular
Cuando un fármaco se une a las células de los órganos puede alcanzar importantes con-
centraciones, pero si el órgano es muy grande no llegará a tener concentraciones muy altas.
6. Capacidad de atravesar membranas
Esta dada por el tamaño molecular y la liposolubilidad de los fármacos y es inver-
samente proporcional a su tamaño molecular y directamente proporcional a su liposolubilidad.

Que factores son los necesarios para la terminación de un efecto farmacológico.

La desaparición de un efecto farmacológico depende de la biotransformación y excreción de un fármaco (depuración), se produce cuando su concentración en la circulación generalmente baja en más del 50%.

Biotransformación de los fármacos.
•Un fármaco puede ingresar activo o inactivo al organismo, al biotransformarse puede: aumentar, disminuir, terminar o cambiar sus efectos farmacológicos (benéficos o tóxicos).

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a. Excreción Renal:

Es la vía más importante de excreción. Los fármacos se eliminan del organismo por dos
mecanismos renales:
La filtración glomerular que depende de la presión sanguínea.
La secreción tubular se produce por mecanismos de transporte activo.

La reabsorción tubular no es un mecanismo de excreción porque evita que se eliminen las substancias de alto grado de liposolubilidad y depende del pH del medio urinario.
Los ácidos débiles son excretados más rápidamente en una orina alcalina y las bases
débiles en una orina ácida.

b. Hepática
Es la vía más importante de biotransformación.
Los fármacos o sus metabolitos, luego de la biotransformarse, son secretados hacia la bilis,de allí hacia el intestino, la parte no ionizada vuelve a absorberse, conformándose la circulación enterohepática.
Los fármacos excretados o sus metabolitos pueden ser detectados en las heces.
c.- Digestiva
La luz gástrica e intestinal secretan algunos medicamentos en forma activa, los que son
reabsorbidos o excretados de acuerdo a los cambios de pH (polaridad).
Los fármacos excretados o sus metabolitos pueden ser detectados en las heces.
c.- Pulmonar
Es la vía más importante de excreción de los gases y líquidos volátiles por medio de la
perspiración.
d.-Vías menores (Sudor, saliva, leche)
Por estas vías se eliminan pocos fármacos.
La eliminación por la leche puede producir problemas en los lactantes.
La eliminación por la saliva afecta el sabor.
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Tipos de reacciones
•Reacciones de Fase I
Cambios en la actividad del fármaco → metabolitos inactivos (¡con excepciones!)
–Reacciones de OXIDACIÓN: sistema enzimático citocromo P-450 (CYP-450)
–Reacciones de hidrólisis
–Reacciones de reducción
Reacciones de Fase II (conjugación)
Dan lugar a metabolitos hidrosolubles de fácil excreción.
•Reacciones de glucouronoconjugación.
•Reacciones de conjugación con sulfatos.
•Reacciones de acetilación.

Consecuencias de la biotransformación enzimática de los fármacos
•Facilita la excreción renal del fármaco
•Inactivación del fármaco
Excepciones:
• Metabolitos activos
• Profármaco ð Fármaco
• Metabolitos tóxicos

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Tiempo de vida media de un fármaco:t1/2: Es el tiempo necesario para que la concentración plasmática se reduzca a la mitad.
Pauta posológica: Régimen de dosificación de un fármaco que asegura el alcanzar niveles constantes del mismo, eficaces y no tóxicos, en sangre y en el tejido diana
Parámetros
•Concentración mínima eficaz
•Concentración máxima tóxica
•Rango terapéutico
•Dosis de mantenimiento e intervalo de dosificación
•Dosis de ataque

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Dosis de mantenimiento
•Dosis que asegura alcanzar niveles plasmáticos de fármaco dentro de su rango terapéutico
Dosis de ataque
•Dosis superior a la de mantenimiento y que conlleva un aumento de la biodisponibilidad en magnitud y velocidad
Interacciones metabólicas de los fármacos:
- la administración simultanea de dos o mas medicamentos suelen ocasionar cambios en la eliminación de uno de ellos.
- las interacciones medicamentosas pueden alterar procesos como la :
- Absorción.
- Union a proteinas.
- excresion por orina.

Tolerancia.:corresponde a un fenómeno caracterizado, por la necesidad de dar cantidades crecientes de un medicamento, si se desea tener igual efecto terapéutico.

Taquifilaxia:se emplea este termino para indicar, tolerancia de desarrollo rápido.

Interacción medicamentosa:

- Esta justificado el uso de varios medicamentos.
- La mayoría de las interacciones son triviales y no plantean ningún problema.

Afinidad: capacidad de un fármaco para unirse a un receptor.
Eficacia o actividad intrínseca.: capacidad de un fármaco, para generar un efecto biológico.
Indice farmacológico: es la dosis que produce 50 % de la respuesta máxima, o la disminución del 50 % de la actividad fisiológica.
Dosis efectiva 50: la dosis de cualquier fármaco, que produce efecto en el 50% de los individuos que la reciben.
Dosis letal 50.: la dosis de cualquier fármaco que mata al 50 % de los individuos que la reciben
Dosis toxica media.: es la cantidad mínima necesaria, de un fármaco para provocar un efecto farmacológico determinado. en el 50 % de la población.



LECTURA
La aplicación del método científico para el desarrollo de las ciencias experimentales

Descubrimiento de la insulina en farmacología.

DESAFIANDO A LA DIABETES: EL DESCUBRIMIENTO DE LA INSULINA. Dos jóvenes investigadores resolvieron el problema del aislamiento de esta hormona en el verano de 1921.
R.A. Pizzi. Modern Drug Discovery julio/agosto 2000, pp. 77-78.

Para la historia de la humanidad, la alteración pancreática denominada diabetes era esencialmente intratable, y el diagnostico de tal enfermedad era anuncio de una muerte segura. La diabetes, o mas específicamente la diabetes mellitus tiene una raíz etimológica griega y latina. El término de diabetes viene de la palabra griega que significa sifonar, mientras que mellitus deriva de la palabra latina que significa dulce, como miel. Esta alteración fue inicialmente denominada diabetes porque el síntoma más patente de esta malfunción pancreática particular consiste en una excesiva micción. Ya en el siglo I a.c, el médico griego Arateu describió la diabetes como “el derretirse de la carne y de los miembros transformándose en orina”. Un milenio más tarde se añadió el término mellitus, cuando los médicos del medioevo comprobaron el sabor dulce de la orina de aquellos sospechosos de padecer diabetes. Así, aunque la diabetes tenía un nombre que indicaba tanto sus síntomas como su naturaleza, los médicos no obstante eran incapaces de tratar sus efectos debilitantes. Al comienzo de la tercera década el siglo XX el problema iba a quedar resuelto.
En el caso de un paciente con diabetes, el páncreas es incapaz de producir una cantidad suficiente de insulina, la hormona que regula la cantidad de azúcar (glucosa) existente en la sangre. Cuando no hay suficiente insulina en el organismo o cuando la insulina no cumple adecuadamente su función, un exceso de glucosa se acumula en el torrente sanguíneo. Además si no hay suficiente insulina que transporte la glucosa a su interior, las células desfallecen por falta de combustible. Desde comienzos del siglo XIX, cuando se desarrollaron los primeros tests químicos para detectar azúcar en orina, los científicos habían sido incapaces de aislar la hormona que llamamos insulina.
En 1889, los científicos austriacos Oskar Minkowski y Joseph von Mering determinaron el efecto de la supresión del panceras sobre la digestión. Estos investigadores eliminaron este órgano en perros de laboratorio y así los animales mostraron los síntomas clásicos de diabetes. Veinte años más tarde el científico alemán Georg Zuelzer desarrolló el primer extracto pancreático orientado al tratamiento de la diabetes pero sus efectos colaterales eran muy dañinos. Verdaderamente ningún otro investigador fue capaz de aislar un extracto pancreático a lo largo de los primeros años del siglo XX que fuera capaz de inducir un efecto terapéutico reproducible. Las esperanzas de éxito eran muy limitadas ya que muchos investigadores temían que los juegos digestivos estuvieran destruyendo la preciosa hormona durante el proceso de extracción.
La solución al problema surgió de manera inesperada. Frederick G. Banting, un medico canadiense de 29 años de regreso tras su intervención en la Primera Guerra Mundial, era a la sazón incapaz de establecer su consulta privada y como alternativa consiguió un puesto de trabajo a tiempo parcial en la universidad de Western Ontario (London). Empeñado en la revisión de material para la exposición de la clase sobre diabetes a sus estudiantes, cayó por casualidad en sus manos un artículo de Moses Barron que revisaba el estado de la investigación en aquel entonces sobre esa hormona pancreática desconocida que controlaba el azúcar en sangre. Banting leyó aquellos estudios de la época que demostraban que el páncreas degeneraba si se ligaba el conducto que conducía los jugos digestivos al intestino. Leyendo este artículo se inspiró y decidió llevar a cabo experimentos similares con la esperanza de encontrar un método para aislar la desconocida hormona. Planificó así ligar el conducto pancreático del perro y esperar hasta que el órgano se atrofiase; de esa manera pensaba que no habría jugos digestivos residuales que fueran capaces de destruir la hormona. Después y siguiendo este diseño, planificaba triturar el páncreas atrofiado y suministrar ese extracto a los perros diabéticos, con la esperanza de que en tal extracto estuviera contenida la hormona intacta.
La universidad de Western Ontario no tenía entonces la instalaciones necesarias para que Banting pudiese realizar sus experimentos. Sus colegas le aconsejaron ponerse en contacto con John Macleod, director del departamento de fisiología de la universidad de Toronto y autor de un texto sobre diabetes. Aunque Macleod inicialmente dudaba del interés del proyecto de Banting, finalmente (al tercer intento de Banting) aceptó al joven doctor en su laboratorio permitiéndole utilizar animales de experimentación. Macleod además recomendó a Banting que contratase un ayudante de investigación ya que consideraba que él carecía de conocimientos suficientes de fisiología y bioquímica. Banting estuvo de acuerdo y así comenzó a trabajar junto a él Charles H. Best, un estudiante de medicina de 21 años. Aunque Banting no le prometió gratificación alguna, Best estaba deseoso departicipar en el proyecto y comenzó a trabajar con Banting en Toronto en mayo de 1921.
Cuando Macleod estaba de vacaciones de verano Banting y Best comenzaron a trabajar. Ligaron el conducto pancreático del primer perro usando una especie de cuerda de guitarra, pero sietes semanas de espera no dieron resultado alguno ya que la ligadura se desintegró y el páncreas permaneció intacto. Inasibles al desaliento, los dos investigadores intentaron de nuevo utilizando la segunda vez hilo de seda para realizar la atadura a un nuevo perro que bautizaron con el nombre de “Marjorie”. Abatidos y ya faltos de financiación, Banting y Best finalmente triunfaron: el 30 de julio “Marjorie” mostró signos de diabetes. Los dos investigadores operaron al animal descubriendo que el páncreas sufría un estado de degeneración. Extirparon entonces el órgano, lo trituraron y lo disolvieron en solución salina bautizando este extracto como “iletina”. Después el extracto fue inyectado al perro enfermo. Al cabo de pocas horas, la glucosa sanguínea de “Marjorie” había vuelto a la normalidad: ya no mostraba glucosa en orina. Banting y Best repitieron el mismo procedimiento en varios perros a lo largo de las siguientes semanas, hasta que estuvieron seguros que el extracto pancreático disminuía consistentemente la glucosa sanguínea de los perros diabéticos. Cuando el resultado de los experimentos fue repetitivo coincidiendo con el éxito inicial obtenido con el primer perro, los dos investigadores estuvieron seguros que tenían un tratamiento para la diabetes y así informaron de sus resultados al profesor Macleod.
Éste era escéptico sobre los datos y aconsejó a Banting y Best que continuasen con dichos experimentos, cosa que hicieron a lo largo del otoño de 1921. Después de seis meses de duro trabajo, fueron capaces de disipar las sospechas de Macleod y le convencieron de que la sustancia extraída de los islotes del páncreas desecado era un tratamiento efectivo para los perros diabéticos. Macleod les recomendó entonces que el nombre de la hormona fuese cambiado de “iletina” a insulina, ya que este termino había sido utilizado por anteriores científicos para describir la supuesta hormona. Banting estuvo de acuerdo y también consintió que incorporase al equipo al bioquímico James Collip. Macleod decidió contratar además a otro bioquímico (E.C. Noble) para que cooperase en el proceso de purificación y estandarización de la hormona, todo ello con la esperaza de que pudiera ser obtenida con rapidez una forma pura de insulina para su ensayo en pacientes.
En noviembre del año 1921 Banting y Best presentaron su descubrimiento en un congreso científico de Toronto y un mes más tarde Banting presentó una comunicación sobre insulina en una de las sesiones de la Sociedad Americana de Fisiología que se celebró en New Haven, CT. El nombre del profesor Macleod fue añadido al segundo artículo sobre insulina porque el era miembro de la organización y Banting y Best no lo eran. Pero también porque Macleod era de la opinión de que el director de un departamento universitario debería ser acreditado por cualquier trabajo de investigación que se realizase bajo el patronazgo de su departamento.
Aunque el descubrimiento fue ignorado inicialmente, pronto recibió la atención internacional. En enero de 1922, uno de los extractos de insulina obtenidos por Collip fue inyectado a un ser humano, un niño de 14 años llamado Leonard Thompsom, que yacía en cama padeciendo una diabetes avanzaba en un hospital de Toronto. Después de unas semanas de tratamiento con insulina el muchacho mejoró. El equipo de investigación temía que algún factor desconocido pudiera ser el causante de la rápida recuperación del joven, así que procedieron a interrumpir el tratamiento durante diez días para determinar si la hormona era verdaderamente el agente responsable de la mejoría. Ya sin insulina, el estado de Thompson se deterioró mostrando entonces todos los síntomas clásicos de la diabetes. Las inyecciones de insulina se reanudaron y el muchacho recuperó la salud. No había ya duda de que la insulina era un tratamiento efectivo para la diabetes.
En mayo de 1922, cuando Banting y sus colegas presentaron los resultados de su investigación al Congreso de la Asociación de Médicos Americanos, los medios de comunicación ya habían oído hablar del descubrimiento y así los médicos de todo el mundo comenzaron a solicitar ayuda para el tratamiento de sus pacientes diabéticos. No obstante, todavía quedaban por delante años para que el suministro de insulina cubriese la demanda. Aunque podría haber supuesto un montón de dinero el que Banting y Best hubieran ganado como consecuencia del descubrimiento del tratamiento de la diabetes, eligieron no beneficiarse de su trabajo; solicitaron la patente para la insulina pero cedieron los derechos a la Universidad de Ontario que fue la que finalmente administró la patente y asumió la responsabilidad de producir una insulina de calidad contrastada. La universidad firmó un contrato sobre los derechos de producción con dos empresas farmacéuticas, Connaught Laboratories de Canada y Eli Lilly de E.E.U.U., y así un año más tarde la insulina podía ser adquirida en cualquier lugar del mundo.
Una de las mas acaloradas disputas a cerca del descubrimiento de la insulina se centró sobre quiénes eran realmente los autores del trabajo. En 1923, F. Banting y John Macleod recibieron el premio Nobel de Fisiología y Medicina, los primeros canadienses en quienes recaía esta distinción. Banting sintió como una ofensa que el comité hubiera decidido que tuviera que compartir el premio con Macleod, con el que había ido creciendo su distanciamiento, y que hubiera así desacreditado a Charles Best que era realmente el que había colaborado con Banting a lo largo de todo el proceso del descubrimiento. En muestra de generosidad decidió dar la mitad de su parte del premio (40.000 $) a Best, al tiempo que Macleod (imitando el gesto de Banting) dio la mitad de su parte a Collip. Mientras que el desacuerdo sobre la autoría reveló desagradables disensiones al fin de este proyecto de investigación tan fructífero, el desarrollo de la insulina era ya un triunfo indiscutible.
Aunque todo el trabajo para la extracción a gran escala y purificación de la insulina, así como la resolución de otros problemas técnicos acerca de su manejo clínico fue obra del equipo de desarrollo de la Compañía Lilly, fueron Banting y Best los que llevaron a cabo el trabajo experimental que resultó en el descubrimiento de esa sustancia capaz de salvar vidas. Con poco apoyo institucional y financiero, estos dos jóvenes investigadores fueron los directamente responsables del desarrollo de un fármaco que salvaría millones de vidas humanas.