METABOLISMO DEL AGUA Y MINERALES

FARMACOLOGÍA GENERAL Y ESTOMATOLOGICA
Docente: Mg. Berthing Calderón Rondón

Tema Nº 3 Metabolismo de Sodio y Agua
La composición y el volumen de los líquidos corporales permanece constante a pesar de grandes variaciones en los ingresos diarios de agua y solutos. Además de los líquidos ingeridos por el estímulo de la sed, se deben tomar en cuenta aquellos proporcionados por los alimentos sólidos, cuyo contenido acuoso es variable, pero que en una dieta normal del adulto es de alrededor de 1,100 mL, y el agua de oxidación de los alimentos: 1 g de carbohidratos proporciona 0.55 ml de agua al metabolizarse, 1 g de proteína proporciona 0.41 mL y 1 g de grasa libera 1.07 mL. Estas cantidades tan pequeñas en condiciones normales, deben tomarse en cuenta en el balance hídrico cuando el riñón no funciona adecuadamente.
De las pérdidas de agua, la insensible es la más constante en condiciones de salud. Aumenta con la fiebre, con la temperatura ambiente y con la taquipnea, pues el aire exhalado está casi a saturación con vapor de agua. Se ha encontrado que una persona sujeta a trabajo pesado y permaneciendo en un ambiente caliente puede perder hasta 200 mL por hora por transpiración. Las pérdidas por tubo digestivo son mínimas, pues aun cuando la cantidad de líquidos que se vierten a tubo digestivo es muy grande (8,200 mL aproximadamente), la reabsorción es casi total, excepto en condiciones patológicas como la diarrea o en aquellos enfermos en los que se instala succión gástrica o intestinal.


Ordinariamente los riñones excretan más de la mitad del agua que se pierde. El volumen urinario mínimo depende de la cantidad de materiales de desecho que deben ser eliminados y de la capacidad de concentración del riñón. Alrededor del 90% de los recién nacidos sanos, orinan por lo menos una vez en las primeras 24 horas de la vida y el 99% de los niños han orinado a las 48 horas. El volumen urinario durante los primeros días de la vida en niños alimentados al pecho, aumenta rápidamente después de las 72 horas. Durante las primeras semanas de la vida, es común que el niño orine 15 a 20 veces por día, vaciando totalmente la vejiga en cada micción. Las pérdidas por orina en niños mayores, van de 200 a 800 mL por día, de acuerdo con la edad



La osmolalidad es uno de los aspectos del medio interno que se mantienen con variación mínima, entre 286 y 292 mosmol/L, gracias al control de la sed, de la hormona antidiurética (HAD) y de la función renal. La sed se regula principalmente por estímulos osmóticos y es menor en los ancianos. Aparece cuando la osmolalidad excede 290 mosmol/kg; simultáneamente se libera HAD para concentrar la orina al máximo y así conservar el balance hídrico durante la deprivación de agua.
El Na+ es el catión determinante del volumen del líquido extracelular (LEC).El "volumen circulante arterial efectivo" (VAE) se refiere a esa porción del LEC que perfunde adecuadamente los tejidos. En general, el VAE varía directamente con el volumen del LEC, ya que ambos aumentan con las cargas y disminuyen con las pérdidas de Na+. Se puede concluir que el control del balance de sodio y del VAE son funciones íntimamente relacionadas.
Ingestión y balance de sodio
El riñón es el regulador más importante del balance de Na+ y responde de modo característico a cambios en el VAE. Cuando se produce un aumento en el volumen del LEC como ocurre después de una carga de Na+, la excreción de sal aumenta en un intento de regresar el volumen a lo normal . Por el contrario, en presencia de depleción de volumen, como en la restricción de Na+, durante cirrosis hepática con ascitis, síndrome nefrótico o insuficiencia cardiaca, el riñón retiene Na+ para restablecer el volumen circulatorio efectivo. Las variaciones en la ingestión dietética de Na+ se acompañan de cambios en el volumen circulante y al mismo tiempo en la excreción de Na+. Esta excreción de sal está determinada multifactorialmente, a saber: carga filtrada de Na+, actividad mineralocorticoide y cambios en la reabsorción tubular proximal y distal (factores físicos peritubulares, factores natriuréticos hormonales, factor natriurético auricular, factor inhibidor de NaK ATPasa); además, se ha demostrado la participación del sistema nervioso simpático y factores vasodilatadores (cininas y prostaglandinas).
Regulación del volumen extracelular

La depleción del volumen intravascular o la caída del gasto cardíaco, se acompañan de descenso en el llenado vascular y por efecto de vasos comunicantes afecta el resto de los territorios del espacio extracelular, que incluye el intersticio de los órganos, fundamentalmente el riñón. La cascada de eventos que se siguen a una pérdida de volumen corporal pretende corregir en forma finalista la perfusión tisular, recuperar el equilibrio entre la distensibilidad vascular y el volumen de líquido circulante; el riñón reduce su excreción de sal y agua en un intento de reparar los líquidos perdidos.
Lo interesante es que el riñón lo que recibe es una información siempre igual: la de un volumen circulante reducido (caída del gasto cardíaco, depleción de volumen o vasodilatación). Su presión intersticial cae, baja la presión de perfusión y se estimulan sus mecanismos retenedores de sodio a lo largo del nefrón. En condiciones de expansión, de escape a aldosterona o de inmersión en agua hasta el cuello en sujetos sanos, la expansión se acompaña de aumento del gasto cardíaco y llenura del árbol circulatorio; la cascada de eventos se revierte, desciende la actividad simpática, la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la HAD y aumenta el péptido auricular natriurético. En estas condiciones el riñón acusa la existencia de llenado del árbol circulatorio, su presión intersticial y de perfusión se incrementan y los mecanismos de transporte tubular de sodio se abaten con lo que aumenta la excreción de sal y agua en un intento de corregir el exceso de volumen.

Los sujetos normales se mantienen en un equilibrio que depende de un balance entre la ingestión y la excreción de sodio. En ambas situaciones, son los mecanismos intrarrenales los encargados de corregir el déficit o el exceso de volumen a pesar de que el cuerpo redistribuye los líquidos hacia los espacios más necesitados en un afán de evitar la hipotensión y el choque en situaciones de depleción, y de eliminar el exceso en condiciones de expansión.


Regulación de la osmolaridad plasmáticaLa Posm se mantiene constante gracias a la ingestión y excreción de agua. El balance de agua se mantiene en equilibrio gracias a dos mecanismos fundamentales de regulación cerebral que se integran en el hipotálamo anterior: la sed y la liberación de HAD o vasopresina. Estos dos mecanismos, al mantener el contenido de agua corporal dentro de límites estrechos, regulan la relación entre solutos y agua, o sea la osmolaridad de los líquidos corporales (Fig. 6).
Figura 6. Regulación de la osmolaridad plasmática
En este esquema se ejemplifica la respuesta a la hiper y a la hipotonicidad de los líquidos corporales con inhibición y estimulación de los osmorreceptores que reducen o incrementan la sed y la liberación de hormona antidiurética (HAD).
La ingestión de agua está mediada por ajustes en el mecanismo de la sed y la excreción, por una respuesta normal del sistema hipotálamohipofisiario que libera HAD y regula la respuesta renal a esta hormona a través de mecanismos de concentración y dilución de la orina. Sin embargo, en casos de deshidratación, es el agua bebida la que evita la hiperosmolaridad plasmática. Por ejemplo, en los pacientes con diabetes insípida que cursan con ausencia de HAD pero un mecanismo de la sed intacto, mantienen la osmolaridad y la concentración de Na+ sérico dentro de límites normales a pesar de diuresis de 10 o más litros por día. Es por esto que pacientes con un mecanismo de la sed intacto y acceso al agua, difícilmente presentarán hipernatremia o hiperosmolaridad sintomática. Por el contrario, una carga aguda de agua reduce la osmolaridad plasmática, suprime la secreción de HAD endógena y la sed; favorece la formación de orina diluída y la excreción de agua libre (acuaresis). El riñón es capaz de excretar de 15 a 20 litros de orina en 24 horas. La reducción en la capacidad renal de excretar orina después de una gran ingestión de agua, sólo ocurre en situaciones muy particulares, como los padecimientos que cursan con edema, en la insuficiencia renal avanzada o en el síndrome de secreción inadecuada de HAD.

Hormona antidiurética (HAD)Es un nonapéptido sintetizado como pro-hormona en las neuronas del hipotálamo; a través de los axones neuronales llega a la hipófisis posterior donde se almacena para ser liberada con algún estímulo. Constituye una de las principales líneas de defensa que tiene el organismo para ahorrar agua en los momentos de necesidad o para deshacerse de ella cuando existe un exceso. Esto lo hace a través de permitir o no que la orina que alcanza la porción terminal del nefrón (túbulo distal y túbulo colector) sufra una reabsorción final de agua si hay HAD, o que se elimine dicha orina en forma hipotónica si la hormona no ha sido liberada o no actúa en los receptores tubulares renales. El funcionamiento renal permite su conversión, en unos cuantos minutos, de un órgano retenedor a un órgano excretor de agua.
Al igual que la sed, su respuesta es más sensible a estímulos osmóticos. La HAD se deja de liberar cuando la osmolalidad del plasma se encuentra por debajo de 280 mosmol/L. Por cada 1% de aumento de osmolalidad sérica, se produce un aumento aproximado de 1 pg/mL de HAD en plasma, lo que aumenta la osmolalidad urinaria 250 mosmol/kg. Otros estímulos como la hipovolemia, pueden producir liberación de HAD en presencia de hipotonicidad, aunque se requiere la disminución del 7% del volumen plasmático. De los dos mecanismos principales de regulación, el relacionado a osmolaridad y el determinado por cambios de volumen, aun cuando actúan simultáneamente, parece haber predominio del primero en condiciones de salud y del segundo en condiciones patológicas.
SedLas fuerzas que estimulan y suprimen la sed son asombrosamente idénticas a las que determinan la liberación de HAD. Así, tanto la hipertonicidad como la hipovolemia favorecen su aparición. El efecto benéfico de la ingestión y retención de agua es obvio ya que reestablece la osmolaridad y la volemia. Los osmorreceptores encargados de responder a la sed están localizados en la parte anterior del hipotálamo, sobrepuestos pero al mismo tiempo separados de los que median la liberación de HAD. Responden a cambios reales en la tonicidad como los inducidos por Na+ o manitol, pero no por urea que es un osmol no efectivo. El umbral de respuesta para la sed y la vasopresina es sensiblemente igual. La sed se despierta con cambios osmolares plasmáticos dentro de los límites normales. La hiperdipsia secundaria a hipovolemia está mediada por el sistema renina angiotensina y particularmente por la angiotensina II que es un agente dipsógeno muy potente que activa los receptores localizados abajo del fórnix.
Regulación renalEl primer paso en la formación de la orina es la filtración glomerular. Esta se realiza merced a la presión hidrostática en los capilares glomerulares, la cual debe vencer la presión oncótica de las proteínas plasmáticas, la presión de la cápsula de Bowman y la presión intratubular.


En condiciones de salud se filtran por los glomérulos, alrededor de 100 litros por metro cuadrado en un día, reabsorbiéndose en los túbulos el 99% de este volumen. Durante el paso del líquido filtrado por los túbulos proximales, se realiza la reabsorción de agua llamada obligatoria ya que se lleva a

cabo independientemente del estado de hidratación del sujeto, siendo el 66% del total filtrado. Esta primera reabsorción se hace en forma isosmótica con el plasma, es decir, se reabsorben en proporciones iguales agua y sodio, además de bicarbonato y cloro. Al final de la porción gruesa de la rama descendente del asa de Henle, se ha reabsorbido 80% del líquido filtrado que junto con los iones son extraídos del intersticio por la sangre que perfunde los capilares corticales. En la porción descendente delgada del asa de Henle continúa reabsorbiéndose agua, pero aquí hay entrada de sodio del espacio intersticial hacia el líquido tubular, lo cual hace que el líquido intratubular aumente progresivamente su concentración de solutos hasta alcanzar un máximo de 1200 mOsm/L al llegar a la papila renal. En este punto, el asa de Henle inicia su porción ascendente, la cual tiene la particularidad de ser impermeable al agua; en forma activa, es extraído sodio del líquido tubular con lo cual la concentración de solutos diminuye nuevamente hasta llegar a ser hipo-osmótico al inicio del tubo contorneado distal. A este proceso se le llama mecanismo de multiplicación de contracorriente. La acción de este mecanismo depende de que haya una hipertonicidad adecuada en la médula renal que está dada por la concentración de sodio y urea. El mecanismo multiplicador de contracorriente tiene su substratum anatómico en la configuración en horquilla de la rama ascendente y descendente del asa medular, la cual es capaz por sí sola de lograr cambios en la osmolaridad que van de 300 a 1,200 mOsm/L. El otro proceso que complementa el sistema es el mecanismo intercambiador de contracorriente, el cual tiene su substratum anatómico en las vasa recta que acompañan a las asas de Henle. Es un mecanismo pasivo, que depende de la difusión de agua y sodio en ambas direcciones a través de las paredes de dichos capilares. Permite el mantenimiento del gradiente de concentración creado por el mecanismo multiplicador de contracorriente. Estos dos mecanismos hacen que el líquido que alcanza los túbulos distales sea hipotónico. A este nivel se realiza nuevamente reabsorción de agua y sodio. Del 15% de la carga filtrada que llega al túbulo distal, se reduce a 5%.
DESHIDRATACIÓNEl término deshidratación se emplea para designar el estado clínico consecutivo a la pérdida de agua y solutos. Podría hacerse la distinción entre depleción de agua (pérdidas predominantes de agua) y deshidratación cuando las pérdidas son tanto de agua como de solutos. Esto tiene un interés mayor que el puramente semántico, pues la patogenia para una y otra es distinta. En tanto que la depleción de agua se observa en casos de diabetes insípida o en enfermos comatosos que no pueden ingerir agua por sí mismos, la deshidratación se observa en casos de diarrea grave y en aquellos con vómitos persistentes. Por la elevada incidencia de las diarreas en niños en nuestro medio, la deshidratación por diarrea es la alteración hidroelectrolítica observada con mayor frecuencia. La prevención y el tratamiento de la mayoría de los casos de deshidratación se hace por medio de la terapia de hidratación oral.
Bases científicas de la terapia de hidratación oralEn la década de los 60's, se efectuaron varios estudios que llevaron al descubrimiento del transporte ligado de glucosa y sodio en el intestino delgado, que persistía en casos de diarrea y se consideró como el descubrimiento médico más importante del siglo. Estos conocimientos le dieron el respaldo científico a la terapia de hidratación oral, la cual ha contribuído en México a disminuir 75% las muertes por diarrea en niños (de 26,606 en 1983 a 6,748 en 1993).
Fórmula de la solución para hidratación oralLa Organización Mundial de la Salud y el UNICEF recomiendan una fórmula única para hidratación oral a base de agua, electrolitos y glucosa (como transportador), para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de cualquier etiología y a cualquier edad. Contiene, en g/L: cloruro de sodio 3.5, citrato trisódico dihidratado 2.9, cloruro de potasio 1.5 y glucosa 20.0. Al ser disuelta en un litro de agua proporciona, en mmol/L: sodio 90, cloro 80, potasio 20, citrato 10 y glucosa 111, con pH entre 7 y 8. La osmolalidad total de la solución es de 311 mmol/L, semejante a la del plasma. La fórmula se presenta concentrada en polvo y envasada en sobres para disolver en un litro de agua, con el nombre oficial en México de "Vida Suero Oral". Está también disponible con diversos sabores que no modifican la composición ni la osmolaridad de la fórmula.
Evaluación del estado de hidrataciónCon los procedimientos terapéuticos actuales ya no se hace necesaria la clasificación del grado o del tipo de deshidratación. Esta era importante cuando la reposición de las pérdidas se hacía directamente por vía intravenosa. De acuerdo a los signos y síntomas presentes, se clasificará al niño como hidratado, deshidratado o con choque hipovolémico, con la presencia de dos o más signos característicos de cada situación (Cuadro 3). El resultado de la evaluación decidirá el plan de tratamiento a seguir.
Cuadro 3. Evaluación del estado de hidratación del niño con diarrea
Signos
Bienhidratado
Deshidratado(2 o más signos)
Choquehipovolémico(2 o más signos)
Observe:




Sed
Normal
Aumentada, bebe con avidez.
No puede beber

Estado general
Alerta
Inquieto o irritable
Inconscientehipotónico

Ojos
Normales; llora con lágrimas.
Hundidos; llora sin lágrimas


Boca y lengua
Húmeda
Secas, salivaespesa


Respiración
Normal
Rápida, profunda

Explore:

Elasticidad de la piel
Normal
El pliegue se deshace con lentitud (2>=seg)


Pulso
Normal
Rápido
Débil o ausente

Llenado capilar
<=2 seg.
3 a 5 segundos
> 5 segundos

Fontanela(lactantes)
Normal
Hundida

Decida:

Plan de tratamiento.
A
B
C


PLAN A DE TRATAMIENTO: PARA TRATAR LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL HOGAR(EL ABC DE LAS DIARREAS):
Dar suficientes Alimentos para prevenir desnutrición
Dar más Bebidas de lo usual para prevenir deshidratación
Llevar al paciente a Consulta con el trabajador de salud, si no parece mejoraren 2-3 días o si antes presenta algún signo de alarma.
PLAN B DE TRATAMIENTO: PARA TRATAR LA DESHIDRATACIÓN POR VÍA ORAL:
Vida Suero Oral
100 ml/kg de peso en 4 horas (25 ml/kg/hora) o ad libitum
Lentamente, con taza y cucharita
Después de 4 horas, evaluar al paciente
= Si no hay signos de deshidratación, use Plan A
= Si continúa con deshidratación, repita Plan B por 2-4 horas y reevalúe
= Si empeoró la deshidratación, cambie a Plan C.
PLAN C DE TRATAMIENTO: PARA EL TRATAMIENTO RÁPIDO DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO:
Solución de Hartmann intravenosa
50 ml/kg en una hora
25 ml/kg/hora por 2 horas más
Al poder beber: Vida Suero Oral 25 ml/kg/hora
Retirar venoclisis y terminar de hidratar por vía oral.
HIPERNATREMIA
El sodio y su anión acompañante, el cloro, son los determinantes más importantes de la osmolaridad del líquido extracelular. Un aumento en la concentración del sodio extracelular produce deshidratación celular; esta hipernatremia es el resultado de pérdida de líquido hipotónico por vía renal o extrarrenal. Sin embargo, el mecanismo de la sed es tan sensible a incrementos mínimos en la osmolaridad plasmática que casi nunca se observan hipernatremias graves, a no ser que el paciente tenga una enfermedad neurológica asociada a hipodipsia o que no tenga acceso al agua. Por lo tanto, la hipernatremia afecta más comúnmente a pacientes comatosos, con trastornos primarios de la sed o a niños.
HIPONATREMIA
La concentración sérica de sodio menor de 130 mmol/L, es el desequilibrio electrolítico más frecuentemente observado en pacientes hospitalizados.
Hiponatremia ficticia o pseudohiponatremia
Se considera pseudohiponatremia cuando la osmolaridad del plasma es normal o elevada . Estos casos se deben a la presencia de otras substancias osmóticamente activas por lo que la medición del sodio no refleja la osmolalidad del plasma. Tal es el caso de las paraproteinemias (mieloma múltiple), hiperlipidemias, hiperglucemia o administración de manitol o glicina.
En sujetos normales, un litro de suero contiene entre 92 y 94% de agua; el 6 a 8% restante está ocupado por lípidos y proteinas. Debido a que el sodio se encuentra diluido sólo en la fase acuosa, el contenido de sodio en un litro de suero se puede definir como el producto resultante de la concentración de sodio en el agua por el porciento de agua en cada litro de suero. Si la concentración de Na+ es de 152 mEq en 1 L de suero, la concentración de sodio será igual a 152 x 0.94 = 143 mEq/L.
Hiponatremia verdadera
Hay que hacer notar que para que se desencadene hiponatremia deben coexistir dos condiciones: incapacidad del riñón para excretar una carga de agua libre e ingestión acuosa elevada. En la mayoría de los pacientes hiponatrémicos, este trastorno es inducido iatrogénicamente por ingestión exagerada de agua en presencia de un defecto para excretar agua libre.
Cuando el individuo no está en condiciones de limitar la cantidad de agua que ingiere (estados comatosos), como en casos de alimentación por gastroclisis con soluciones hipotónicas o con agua pura, o bien en el tratamiento demasiado entusiasta de la deshidratación común con soluciones desprovistas de electrolitos o muy hipotónicas, puede sobrepasarse la capacidad de dilución renal y se desarrolla hiponatremia. La otra circunstancia a considerar es la incapacidad relativa o real del riñón para diluir y liberarse de una carga acuosa como sería el caso del recién nacido y del desnutrido grave. Otras condiciones que cursan con hiponatremia están resumidas en la figura 10.
Insuficiencia Renal. Otro grupo de pacientes que presentan exceso de sodio total e hiponatremia son aquellos que cursan con insuficiencia renal crónica terminal o en la fase oligúrica de la insuficiencia renal aguda. Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen capacidad normal para diluir la orina; su limitación es debida al descenso tan importante en la filtración glomerular. En un enfermo con una filtración glomerular de 5 ml/min (7 L/día), se estima que sólo 20% del filtrado glomerular alcanza las porciones distales del nefrón y, por lo tanto, la cantidad máxima de agua libre que puede excretar es 1.4 L/día; cualquier líquido ingerido en exceso de esta cifra dará lugar a expansión y dilución del espacio extracelular.

El 50% de los pacientes con insuficiencia renal aguda oligúrica cursan con hiponatremia en el curso de la fase oligúrica.
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SSIHAD)
La secreción de HAD se considera inadecuada cuando persiste en ausencia de estímulos osmóticos y hemodinámicos para su liberación. La secreción inadecuada de HAD impide la diuresis acuosa normal, pero el control del balance de sodio no se altera. De hecho, cuando la hiponatremia se presenta como resultado de la retención excesiva de agua ingerida o infundida, la expansión del volumen extracelular dispara la natriuresis. En estas condiciones particulares la excreción de sodio puede exceder la ingestión, lo que da la falsa impresión de tratarse de una pérdida de sal. Este balance negativo de sodio puede exacerbar la hiponatremia. Los pacientes con SSIHAD tienen orina concentrada (hipertónica) en presencia de hiponatremia, la concentración de sodio en orina está por encima de 20 mEq/L y en general, la excreción de sodio es igual a la ingestión. Sin embargo, en presencia de hipovolemia o restricción de sodio, estos pacientes pueden conservar sodio normalmente.
Existen varias causas que pueden producir aumento de secreción de HAD, sin alteraciones osmóticas o hemodinámicas. La nicotina es un estimulante hipotalámico de la secreción de HAD. La administración aguda de narcóticos, también puede producir antidiuresis; la morfina, por ejemplo, libera HAD de la neurohipófisis. Los pacientes tratados con cloropropamida, carbamazepina o biguanidas desarrollan hiponatremia por efecto antidiurético. El clofibrato desencadena antidiuresis en pacientes con diabetes insípida parcial; el efecto antidiurético de esta droga, como la de la cloropropamida, es más notable en pacientes con diabetes insípida que en sujetos normales. La vincristina y la ciclofosfamida provocan un síndrome que recuerda el SSIHAD, con hiponatremia.
Ciertos analgésicos como el acetaminofén y la dipirona, que disminuyen la filtración glomerular, se han empleado en el manejo de la diabetes insípida. Drogas como la indometacina y el ibuprofeno, producen también antidiuresis. Estas observaciones sugieren la posibilidad de que la inhibición de la síntesis de prostaglandinas por estas drogas sea capaz de favorecer antidiuresis.
Todos los fármacos diuréticos, a través de inducir depleción de volumen y reabsorción tubular proximal excesiva con limitación en la excreción de una carga de agua, producen antidiuresis y en algunos casos hiponatremia. Los pacientes, habitualmente ancianos, hipertensos o con insuficiencia cardíaca, que reciben diuréticos derivados de tiazidas, desarrollan hiponatremia. El diagnóstico se establece porque al suspender la tiazida desaparece la hiponatremia. La existencia de un SSIHAD debe sospecharse si después de dos o tres semanas persiste cierto grado de hiponatremia, ya que las tiazidas exacerban la hiponatremia en este síndrome.
La combinación de diuréticos y clorpropamida favorece mayor retención de agua, lo que sugiere un efecto sinérgico de ambas drogas. La asociación de un diurético tiazídico con un analgésico, como la dipirona, ha sido utilizada para el manejo de la diabetes insípida. La dipirona reduce la filtración glomerular y al sumarse con el efecto de depleción del diurético favorece antidiuresis e hiponatremia.
Las drogas psicotrópicas también se han implicado. La relación causa-efecto demostrada más claramente, ha sido con los derivados tricíclicos. Sin embargo, debe enfatizarse que en pacientes psicóticos con graves trastornos emocionales e hiponatremia, esta última puede resultar por otra causa (polidispia psicogénica, por ejemplo).
El nivel de HAD invariablemente se incrementa en respuesta a la anestesia y a la cirugía (respuesta normal al acto quirúrgico) y puede permanecer elevado hasta por cinco días. Estos pacientes se someten a todo un espectro de estímulos no osmóticos sobre la secreción de HAD: hipoxia, dolor, náusea, hipotensión, narcóticos e hipoglucemia y debe alertar contra el uso indiscriminado de soluciones libres de electrolitos después de cirugía. Los alcohólicos en supresión, son incapaces de eliminar una carga aguda de agua, ya que cursan con niveles más altos de HAD que la población normal a pesar de concentraciones de sodio sérico bajas; esta situación ocurre en ausencia de hipovolemia.
METABOLSIMO DEL CALCIO, FOSFORO Y MAGNESIO


El calcio, el fósforo y el magnesio participan en numerosos procesos biológicos de tal importancia que se ha desarrollado un complejo sistema de regulación homeostática para mantener sus concentraciones séricas en unos límites muy estrechos.
El calcio interviene en la conducción nerviosa, la contractilidad muscular, el mecanismo de secreción y acción de diversas hormonas y enzimas citosólicas, la permeabilidad de membranas, el proceso de coagulación de la sangre y la mine-
ralización del hueso.
El fósforo forma parte de los fosfolípidos de membrana, de los nucleótidos que conforman el ARN y el ADN, y también de los enlaces de alta energía de moléculas como ATP y GTP y segundos mensajeros (AMPc, GMPc); además, puede
actuar como regulador de diversas enzimas. Su mayor depósito es el esqueleto, donde junto al calcio es el mineral más abundante.
El magnesio participa como cofactor en numerosas reacciones enzimáticas, entre ellas aquellas en que participa el ATP y en los procesos de replicación, transcripción y traducción de la información genética. Aunque en la regulación de la homeostasis mineral intervienen numerosos órganos y hormonas, los principales efectores son el intestino, el riñón y el hueso,sobre los que actúan las hormonas calciotropas, PTH, vitamina D y calcitonina,modulando la absorción, eliminación y depósito de manera que se mantengan unos niveles séricos constantes. La interrelación entre el sistema hormonal y los niveles séricos de calcio, fósforo y magnesio son tan estrechas que, con frecuencia, la interpretación de los cambios debe ser realizada en conjunto para que tenga sentido fisiopatológico.

METABOLISMO DEL CALCIO
El calcio es el catión más abundante del organismo. El 99% del calcio corporal total, unos 1.000 g en un adulto, se encuentra en la fase mineral del hueso en forma de cristales de hidroxiapatita. En el plasma se encuentra en un 50% como calcio iónico libre, en un 10% ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y en un 40% ligado a proteínas (fundamentalmente albúmina). El calcio iónico es la fracción biológicamente activa y puede sufrir variaciones importantes con cambios en el pH: en situaciones de acidosis diminuye su unión a proteínas y en alcalosis aumenta. Los cambios en la concentración de proteínas pueden inducir a errores en la valoración del calcio plasmático, siendo necesario corregir su concentración en función de los valores de proteínas o albúmina (restar 0,8 mg/dl por cada gramo de albúmina que exceda de 4 g/dl y sumar la misma cantidad por cada gramo de albúmina por debajo de dicho nivel). La concentración de calcio citosólico es del orden de 10-6M, frente a 10-3M en el líquido extracelular.

Absorción intestinal del calcio
El calcio se absorbe fundamentalmente en el duodeno y el yeyuno. La capacidad de absorción viene condicionada por la biodisponibilidad del calcio dietético (reducida en presencia de fitatos y oxalatos) y por la propia cantidad de calcio ingerido.
Un escaso porcentaje se absorbe por difusión simple, paracelular y no saturable, y la mayor parte mediante un proceso de absorción transcelular fisiológicamente regulado por la vitamina D, que estimula su paso tanto mediante acciones genó-
micas (síntesis de proteínas transportadoras) como no genómicas. En circunstancias normales se absorbe aproximadamente un 30% del calcio dietético. Las dietas pobres en calcio, el déficit de vitamina D y la falta de respuesta intestinal a la
misma (exceso de glucocorticoides o de hormona tiroidea, síndromes de malabsorción…) son las causas más frecuentes del déficit de absorción del calcio.


Calcio óseo
El calcio, junto con el fósforo, son constituyentes de la fase mineral del hueso que, depositados sobre las proteínas de la matriz ósea, dan rigidez al tejido y le confieren sus propiedades mecánicas de protección y sostén. Desde el período fetal se produce la formación y mineralización del tejido óseo, precisando del concurso de los osteoblastos tanto para la síntesis de la matriz proteica como para su posterior mineralización. Además, el hueso precisa ser renovado a lo largo de toda la vida para mantener sus propiedades biomecánicas. En este proceso de renovación, los osteoclastos digieren el tejido óseo, produciéndose una salida de la fase mineral al torrente circulatorio. Posteriormente y merced a los osteoblastos, se forma el nuevo tejido, que requiere la entrada de calcio y fósforo para su mineralización.

Balance general del calcio
Normalmente existe un equilibrio entre la absorción intestinal neta y las perdídas urinarias de calcio, permaneciendo constante el calcio extracelular e intercambiándose, con balance cero, calcio extracelular y calcio óseo. Así, con una dieta de unos 1.000 mg de calcio, se absorberían unos 300 mg, se segregarían con jugos intestinales unos 125 mg, se eliminarían por heces unos 825 mg, resultando una absorción neta de 175 mg. El hueso, en su proceso de remodelación constante, vierte al torrente circulatorio unos 500 mg pero requiere del mismo otros 500 mg. El riñón filtraría unos 10.000 mg, reabsorbería 9.825 mg y eliminaría 175 mg.
En el caso de que disminuya el calcio ingerido con la dieta, descendería la absorción de calcio y bajaría la concentración de calcio sérico. Ello estimularía la secreción de PTH, que aumentaría la resorción ósea, la reabsorción renal de calcio y la producción renal de calcitriol. Éste aumentaría la absorción intestinal y reabsorción renal de calcio y, en el hueso, favorecería la acción resortiva de la PTH. El balance entre entradas y salidas del organismo tendería a ser neutro, con estabilidad en los valores plasmáticos, pero a expensas de un balance negativo del hueso. Fisiológicamente, hay circunstancias que tienden a un balance general positivo, como ocurre con la formación de tejido óseo, de ahí la necesidad de un incremento en el aporte dietético del calcio. En otras circunstancias hay tendencia a un balance negativo como en el embarazo (por los requerimientos fetales) o en la senectud, en que disminuye la capacidad absortiva intestinal, disminuye la capacidad de formar vitamina D, etc, y se mantiene la estabilidad a expensas de perder masa ósea.

METABOLISMO DEL FÓSFORO

La mayor parte del fósforo del organismo (unos 600 g) se encuentra como fosfato inorgánico. El 70% del fosfato en plasma y la mayoría del celular se encuentra como fosfato orgánico. Constituye, junto con el calcio, la fase mineral del hueso, representando éste el 85% del total del fósforo del organismo. Un 10% del fosfato en plasma circula unido a proteínas, siendo por tanto la mayoría ultrafiltrable. La diferencia de concentración entre el fosfato intracelular y extracelular es de unas dos veces, por ello no es necesario un mecanismo de regulación tan fino como en el caso del calcio.

Absorción intestinal del fosfato
Es similar a la reseñada para el calcio, siendo estimulada por la vitamina D, si bien en condiciones fisiológicas la absorción neta de fosfato es más lineal con el contenido dietético de fósforo. Su absorción se ve dificultada cuando se forman quelatos con cationes, como el calcio o el aluminio.

Fosfato óseo
El hueso es el principal depósito de fosfato del organismo aunque, por la gran biodisponibilidad del fósforo dietético, no juega el papel de reserva biológicamente indispensable que tiene en el caso del calcio. Las entradas y salidas del fosfato en
el tejido óseo van en paralelo con las comentadas para el calcio, siendo necesaria una adecuada concentración de fosfato sérico para que se produzca una acertada mineralización. Cuando los niveles de fosfato descienden por debajo de 1,5-2
mg/dl se producen trastornos de mineralización (raquitismos hipofosfatémicos).

Balance general de fosfatos
Si bien el esquema general es similar al referido para el calcio, con el fosfato la principal regulación se establece entre la ingesta y las pérdidas renales.Niveles elevados de fosfato en sangre estimulan la secreción de PTH (promovería su eliminación renal) e inhiben la 1-alfa-hidroxilasa renal (disminuirían la síntesis de calcitriol y, por tanto, su absorción intestinal y su reabsorción renal). Por sus mecanismos hormonales de regulación, la calcemia y la fosfatemia tienden a moverse en sentido opuesto, manteniendo un producto constante, excepto cuando existe un déficit en el sistema de la vitamina D o destrucción ósea masiva, en los cuales pueden observarse hipocalcemia con hipofosforemia e hipercalcemia con hiperfosforemia, respectivamente.

METABOLISMO DEL MAGNESIO

El magnesio es un ion fundamentalmente intracelular. En el plasma circula el 1% del magnesio corporal total (55% en forma iónica, 20% unido a proteínas y el resto formando complejos con aniones). En el tejido óseo mineralizado se encuentra un 70%.

Absorción intestinal del magnesio
Al ser un componente celular, la ingesta de magnesio es proporcional al contenido calórico de la dieta. Se absorbe en proporción variable, por poder formar quelatos con aniones de la dieta (fosfatos). Su absorción no está regulada por la vitamina D.

Magnesio óseo
El hueso es el principal depósito de magnesio, aunque su contenido total, unos 18 g, esté muy alejado del contenido en calcio y fósforo. Sin embargo, el líquido intersticial del tejido óseo, muy rico en minerales, puede tener un papel en la reposición del magnesio, como en la respuesta rápida frente a la acidosis, sin precisar mediación celular.



EDEMA: Acumulación anormalmente grande de agua y electrólitos en el espacio extracelular. Para que el edema sea clínicamente ostensible es necesario que la retención líquida alcance aproximadamente al 10% del peso corporal. La composición química del líquido del edema es similar a la del plasma en lo referente a electrólitos y cristaloides no electrólitos. En cambio el contenido en proteínas es variable según la etiología y mecanismos del edema.

DIURÉTICOS: son drogas con capacidad de incrementar el volumen de orina o la diuresis y disminuir el líquido excesivo del espacio extracelular. Los diuréticos tiazídicos que son los mas utilizados clínicamente, aumentan también la excreción urinaria de sal, por lo que se los llama saluréticos o natriuréticos. Algunos diuréticos tienen además usos terapéuticos adicionales: en la hipertensión arterial, en el glaucoma y paradójicamente algunos son capaces de disminuir la diuresis o el volumen de orina en la diabetes insípida.

FISIOPATOLOGÍA DE LOS EDEMAS: Depende de la etiología de la patología que causa el edema. A su vez la elección del diurético depende parcialmente al menos, de la etiología del edema. La formación de edema ocurre principalmente por las siguientes causas: a: Aumento de la presión hidrostática en el capilar. b: Disminución de la presión coloidosmótica u oncótica del plasma (hipoproteinemia). c: Aumento del contenido proteico en el fluido intersticial (en procesos inflamatorios por ej.) d: Aumento de la secreción de la aldosterona (aldosteronismo secundario por ej.) que ocasiona una absorción aumentada de sodio en el túbulo distal y colector de los riñones. Lo mismo ocurre con los efectos mineralocorticoides de los glucocorticoides y hormonas sexuales. El edema generalmente constituye un signo o un síntoma de una enfermedad subyacente y no una patología específica intrínseca en sí misma. Por ello el tratamiento de las enfermedades que producen los edemas deben estar orientados a: a) Terapéutica específica de la enfermedad primaria (objetivo principal). b) Incremento de la diuresis, por el uso de diuréticos. c) Reducción de la cantidad de sodio de la dieta (dieta hiposódica).





















CUESTIONARIO (Metabolismo del agua y minerales)

1. ¿Cómo se produce la regulación de fluidos en espacio extracelular?
2. ¿Qué es balance hídrico?
3. ¿Cómo se realiza el balance hídrico en el organismo?
4. ¿Cómo se regula y elimina el agua en el organismo?
5. ¿Cómo se regula la sed?
6. ¿Cómo es el balance de sodio?
7. ¿Cómo se estimula la liberación de hormona antidiurética?
8. ¿ Qué es la Deshidratación y la depleción?
9. ¿Qué promueve la OMS en relación a Terapia de hidratación?
10. ¿Cuáles son los signos de deshidratación?
11. ¿ Qué drogas alteran la liberación de hormona antidiurética?
12. ¿Cuál es la importancia del calcio, fósforo y magnesio en el organismo?
13. ¿Cómo se da el balance del calcio en el organismo?
14. ¿Cómo se da el balance del fósforo en el organismo?
15. ¿Qué son los edemas y por que ocurren?